Перелом ключицы у ребенка со смещением и без: лечение, период восстановления, последствия

Лечение

Выбор тактики лечения полностью зависит от характера и сложности полученной травмы и всегда остается за врачом. Главная цель лечения — сопоставление обломков и их фиксация в правильном положении. Избежать операции получится при отсутствии открытого перелома и осколков. В этом случае дело может ограничиться ношением мягкой повязки. Но при наличии существенных деформаций не обойтись без накладывания гипса или шины.

Операция

Оперативное вмешательство при данной травме может потребоваться в следующих случаях:

• повреждение расположенных под ключицей сосудов или нервов плечевого сплетения;
• разрыв мягких тканей (открытый перелом);
• сопутствующий перелом лопатки;
• существенное смещение обломков или многооскольчатый перелом;
• внутрисуставный перелом.

Целью операции является соединение обломков кости и нейтрализация осложнений: антисептическая обработка раны, сшивание поврежденных нервов и сосудов. Для этого на поврежденную ключицу накладывают металлическую пластину и фиксируют ее с использованием шурупов. Пластина предотвращает неправильное срастание кости и ее деформацию. Пациент вынужден ходить с такой пластиной несколько месяцев, иногда до года. У пациентов пожилого возраста она может оставаться пожизненно, поскольку удаление такой пластины сопряжено с дополнительным риском для их здоровья.

Нехирургическое лечение

Перелом без смещения хорошо поддается консервативному лечению, которое заключается в наложении 8-образной повязки, при помощи которой происходит фиксация ключицы и плеча в требуемом положении. Эта повязка получила такое название из-за перекрещивающихся между лопатками в форме восьмерки бинтов. Больной должен носить такую повязку от 3 до 6 недель, за это время ключица срастется. В связи с потерей подвижности на длительное время мышцы руки частично атрофируются, поэтому необходим восстановительный курс, который назначает врач.

Условно реабилитационный курс можно разделить на 3 этапа:

1. Пассивные упражнения в период ношения повязки.
2. Более интенсивные упражнения после снятия повязки и нарастания костной мозоли, возможно использование гимнастической палки.
3. Увеличение нагрузок за счет применения плечевых эспандеров, гантелей и тренажеров.

ЛФК

Лечебно-физкультурный комплекс начинают проводить с первых дней после наложения повязки. Он начинается с простых движений пальцев и кисти руки и постепенно усложняется. Поначалу упражнения занимают не более нескольких минут, но они должны повторяться не менее 6 раз в день. Первым делом следует разработать кисть при помощи таких упражнений:

• сжимать и разжимать кулак, поочередно растопыривая пальцы;
• крутить кистью по и против часовой стрелки;
• поочередно соединять подушечку большого пальца с подушечками остальных пальцев.

После снятия повязки комплекс упражнений может выглядеть следующим образом:

• поднимать и опускать локти, положив кисти рук на плечи;
• поднимать и опускать руки;
• делать «ножницы» выпрямленными руками вертикально.

Виды

Все переломы костей, в том числе и ключицы, можно отнести к двум большим видам. Это открытый и закрытый виды. Если при переломе обломки кости прорывают кожный покров и соединительные ткани, выходя наружу – это открытый перелом. Такие случаи считаются очень сложными и не обходятся без хирургического вмешательства.

Если разрывов кожных покровов не происходит, перелом называется закрытым.

Существует также квалификация по направленности линии перелома. Линия травмы может быть продольной, поперечной, косой, скольчатой и винтовой. Кроме этого, перелом может быть со смещением и без смещения.

Не всегда удается отличить закрытый перелом ключицы от ушиба. Чтобы обезопасить себя от негативных последствий, к которым может привести неправильное срастание кости, необходимо обратиться к врачу и сделать рентген.

Прогноз лечения и возможные последствия

Перелом ключицы у детей в основном срастается быстро. После снятия фиксирующих повязок суставы руки возвращают свою дееспособность, незначительные нарушения движения проходят быстро.

Для быстрейшего восстановления двигательных функций назначают:

• ЛФК;
• массаж;
• тёплые ванны с морской солью;
• УВЧ.

Не стоит путать лечебную физкультуру со спортивными занятиями. Ребёнок полностью освобождается от спорта до полного восстановления!

Хотя прогноз в 99% благоприятный, всё же нарушение целостности кости может вызвать серьёзные осложнения.

1. При переломе со смещением может повредиться подключичная артерия, которая находится сзади кости. Это опасно для жизни, поскольку высока вероятность потери большого количества крови. Остановить кровотечение без оперативного вмешательства невозможно, поэтому больного следует сразу госпитализировать.
2. В случае повреждения нервов наблюдается частичная или полная утрата чувствительности. Если от осколка пострадала верхушка лёгкого, нарушается дыхание и ухудшается общее состояние больного. Все эти патологии требуют хирургического вмешательства.
3. При неполном переломе по типу «зелёная ветвь» у ребёнка наблюдается небольшой отёк без особых болевых ощущений. Родители, как правило, не обращают внимания на такую травму, думая, что произошёл обычный ушиб. Через неделю в области повреждения формируется костная мозоль в виде плотного уплотнения. Новообразование приводит не только к дискомфорту, но и к дисфункции кости.

Перелом ключицы — достаточно частая травма, которая происходит в детском возрасте. При наличии характерных признаков не стоит пытаться самостоятельно вправить кости, поскольку это может привести к осложнению патологии. Лучше сразу обратиться в клинику за квалифицированной помощью. Грамотная и своевременная терапия позволяет восстановить двигательные функции в полном объёме.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В травматолого-ортопедическое отделение ДГКБ No 9 в период с 2011 по 2018 год обращалось 1800 детей с переломами ключицы, большинство из которых лечились консервативно, а 94 (5,2%) ребенка были госпитализированы для оперативного лечения. Распределение по возрасту было следующее: дети от 6 месяцев до 2лет– 321(17,9%); от 2 до 7 лет – 586 (32,5%); от 7 до 14 лет– 542(30,1%); от 14 до 17лет– 351(19,5%). Мальчики в значительной степени преобладали над девочками: 1174(65,2 %) и 626 (34,8%) соответственно. По характеру травмы в абсолютном большинстве случаев переломы были закрытыми – 1788(99,3%). Открытые переломы относились к редким случаям и встретились у 12 (0,7%) пациентов, 8(0,4%) из которых лечились с первично открытыми переломами, при этом необходимо отметить, что смещения отломков ключицы не наблюдалось, а рана получена вследствие удара тяжелым предметом в область ключицы. Эти дети, в основном, лечились амбулаторно, и лишь 4 (0,3%) ребенка лечились оперативно с вторично открытыми переломами ключицы.

В зависимости от возраста и типа смещения дети получали разное консервативное лечение. Так, у детей до 2 лет вне зависимости от наличия и вида смещения отломков была применена фиксация верхнего плечевого пояса повязкой типа Дезо в течение 2–3 недель, которая у всех детей завершилась отличными результатами. В группе детей от 3 до 17 лет при переломах ключицы со смещением применяли фиксацию верхнего плечевого пояса 8-образной ватно-марлевой повязкой, плотно сшитой между лопаток пациента в положении разведения плеч (рис. 1). При переломах ключицы без смещения отломков у детей старше 10 лет использовали для фиксации косыночную повязку. Гипсовая иммобилизация при переломах ключиц в практике нашей клиники не используется. Все исследования проводились с учетом требований.

  Все госпитализированные дети с закрытыми переломами ключицы оперировались в отсроченном порядке после полного клинического обследования на 2–3 день.

Основным показанием для госпитализации служило смещение отломков по длине на 2 см и более. Также показания к оперативному лечению выставлены при угрозе перфорации кожи, оскольчатых переломах, при которых осколок располагался перпендикулярно оси ключицы и являлся потенциальной угрозой повреждения сосудисто-нервного пучка.

Переломов ключицы, осложненных повреждением подключичных сосудов, травмой плечевого сплетения либо несращением отломков, в нашей практике не наблюдалось.

Локализация переломов ключицы, при которых требовались оперативные вмешательства, была различной, но в подавляющем большинстве случаев в средней трети диафиза – 58 (61,7%), реже встречались переломы акромиального – 27 (28,7%) и грудинного– 9(9,5%) – концов ключицы. Открытый остеосинтез выполнен 94 детям, интраоперационная фиксация перелома чаще всего выполнялась спицей Киршнера– 74(78,7%) ребенка, стержень TEN использован у 13(13,8%) детей, реже всего применялась фиксация пластиной – 7 (7,4 %) детей.

Для сравнительной оценки результатов лечения различными методами были сформированы 2 группы (основная и сравнительная) по 20 травмированных детей в каждой.

Определены критерии включения пациентов в исследование: 1) возраст от 14 до 17 лет; 2)закрытый неосложненный перелом средней трети ключицы со смещением отломков по длине на 2 см и более. В основной группе дети пролечены путем оперативного вмешательства по относительным показаниям, таким как значительное смещение отломков по длине, оскольчатые переломы и повышенная функциональная потребность (профессиональные спортсмены). Операция заключалась в продольном доступе к перелому длинной до 8 см, выделению костных отломков и дальнейшему ретро-антеградному остеосинтезу ключицы спицей Киршнера диаметром 2,0 мм либо стержнем TEN диаметром от 2,0 до 3,0 мм на усмотрение лечащего врача.

В группе сравнения пациенты лечились консервативным способом, который заключался в закрытой репозиции отломков под местной анестезией (введение 2% раствора лидокаина в гематому), в максимальном разведении плечевого пояса и дальнейшей его фиксации 8-образной повязкой, стабильность которой достигнута за счет плотного сшивания по дорсальной поверхности.

Результаты оценивали по клиническим показателям:

1)измеряли длину ключиц с больной и здоровой стороны;

2)срок восстановления активных движений, а также объём движений конечности через 3 месяца после оперативного лечения.

При статистической обработке данных использовались базовые статистические программы Microsoft Excel 2017, Statistica 6,0.

Восстановление

Поскольку весь период срастания кости рука у больного максимально обездвижена, случается, что мышцы частично атрофируются. Поэтому по мере срастания перелома ключицы со смещением необходима реабилитация, независимо от того, использовалась ли для лечения фиксирующая повязка, или проводилась операция по установке пластины.

Восстановительный период при лечении перелома ключицы со смещением можно поделить на такие этапы:

• период иммобилизации конечности показаны плавные упражнения,
• после снятия повязки или появления костной мозоли специальные упражнения с гимнастической палкой,
• после полного срастания перелома постепенные силовые нагрузки на руку с использованием тренажеров.

Подойдя к выполнению упражнений с упорством и настойчивостью, можно быстро разработать поврежденную конечность

Важно регулярно делать упражнения, постепенно увеличивая продолжительность занятий и виды нагрузок

Физиотерапевтические процедуры

Такие процедуры необходимы на всех этапах периода восстановления при переломе ключицы как с проведением операции, так и без нее. Часто в таких случаях больному назначают курсами:

• электрофорез,
• магнитотерапию,
• УВЧ,
• фонофорез.

Массаж

Массаж применяют со 2 дня после получения травмы. Больному поглаживают и разминают здоровую часть груди и спины в положении сидя. Используется массаж дважды в день и длится около 10 минут. После снятия повязки щадяще массажируется и поврежденная рука.

Лечебная физкультура

Ее применение позволяет укрепить временно неработающие мышцы, способствует подвижности суставов и восстанавливает кровоток травмированной конечности. При занятиях лечебной физкультурой важно четко соблюдать последовательность нагрузок. Разрабатывать ключицу после перелома начинают в день наложения повязки или с момента, как проведут операцию. Первые занятия сводятся к разработке кисти и со временем постепенно усложняются, вовлекая в процесс выполнения лечебных упражнений руку и верхний плечевой пояс

Возможные осложнения и последствия

Перелом ключицы считается достаточно сложной травмой из-за того, что может повлечь за собой осложнения. Как правило, негативные последствия возникают сразу во время перелома. Отломки ключичной кости могут повредить нервный пучок, после чего рука может остаться частично или полностью обездвиженной.

Осложнения после операции заключаются в кровотечении, инфекционных процессах и других последствиях открытой репозиции. В остальном осложнения могут возникнуть из-за неправильного сращения кости. В этом случае ключица может стать укороченной или деформированной, что мешает нормальной работе суставов конечности. Бывает, что между отломками защемляется мягкая ткань, при этом кость не может срастись полностью. Образуется ложный сустав, который мешает нормальному функционированию ключицы.

Возможные осложнения

Чтобы избежать осложнений, необходимо как можно раньше начать лечение. Если родители вовремя не заметили травму, ребенка не осматривал неонатолог, через несколько дней кость начнет срастаться самостоятельно. При этом происходит образование костной мозоли. Последствие неправильного сращения костей – формирование ложного сустава.

Перелом сказывается на периоде адаптации ребенка. После родов происходит физиологическая потеря веса, но после травмы дети теряют массу тела стремительнее, поэтому им сложно восстановиться и перейти к набору веса.

Лечение родовой травмы проходит комплексно

Последствия могут быть связаны и с более тяжелой травмой или сочетанием нескольких повреждений. Опасно поражение плечевого сплетения, которое может происходить при родах в ягодичном предлежании, если плод извлекали за таз. Патология проявляется в виде отека, кровоизлияния и повреждения нервных корешков в области плечевого сплетения. Неврологические признаки зависят от объема повреждения и могут быть следующими:

• паралич Эрба – возникает при повреждении корешков 5 и 6 спинномозговых нервов, направляющихся к руке;
• паралич Клюмпке – повреждается нижняя часть сплетения;
• тотальный паралич конечности – повреждение всего сплетения, заметно, что ручка не шевелится уже после рождения;
• паралич диафрагмального нерва – при вовлечении в патологический процесс отростков 3 и 4 спинномозговых нервов.

Если у новорожденного диагностируется родовой плексит или паралич рук, эта патология не связана с повреждением ключицы или плечевого сплетения. К параличу приводят травмы позвоночника.

Симптомы перелома ключиц

Закрытый перелом ключицы сопровождается следующими характерными симптомами:

• интенсивный болевой синдром в кости, при этом интенсивность боли в области ключицы не уменьшается при принятии какого—либо положения;
• ограничение доступных движений на стороне повреждения кости, сильная боль при выполнении ранее привычных действий;
• возникновение отечности в области надплечья, его укорочение;
• изменение стандартной формы ключицы;
• опущение плеча, смещение его внутрь и слегка кпереди.

Нередко врач может заподозрить перелом ключицы по характерной позе пациента. Так, человек часто придерживает конечность, которая была повреждена, здоровой рукой. Пациент может также прижимать травмированную конечность к туловищу, объясняя это снижением болевого синдрома при использовании такой позиции.

Как правило, в первые секунды травмы ключицы человек ощущает резкую и сильную боль в надключичной или подключичной области. Болевой синдром усиливается, когда конечность свободно свисает, что объясняет вынужденное положение — прижатие поврежденной конечности к туловищу. Свободное положение травмированной стороны приводит к тому, что отломки ключицы смещаются в разные стороны, меняют свое положение в ране, доставляя человеку дополнительный дискомфорт. Таким образом, человеку нужно совершать минимальное количество движений, чтобы не провоцировать смещение при переломе ключицы отломков кости.

С течением времени наблюдается физиологическая реакция организма на перелом ключицы. Формируется отек, гиперемия (покраснение поврежденного участка), гипертермия (повышение температуры в области повреждения). Это типичная воспалительная реакция организма на травматизацию костной основы и мягких тканей. Затем происходит нарастание болевого синдрома и прогрессирование нарушения функций руки. Над областью сломанной ключицы визуально видна существенная припухлость, соответствующая участку смещения ключицы под силой натяжения грудино—ключично—сосцевидной мышцы.

При объективном осмотре доктор обращает внимание на следующие симптомы перелома ключицы:

• наличие участков кровоизлияний в поврежденной области;
• формирование патологической подвижности в надключичной или подключичной области, при этом любое движение приносит пациенту боль;
• крепитация (хруст) отломков кости.

Кроме того, открытые переломы сопровождаются формированием раны, откуда выступает какой—либо участок ключицы в зависимости от области перелома. Если травма ключицы привела к нарушению анатомической целостности какого—либо сосудисто—нервного пучка, находящегося в области шеи, то пациент жалуется на выраженную слабость конечности, онемение, ползание мурашек.

Нередко к перечню симптомов перелома ключицы добавляется головокружение и общая слабость, что можно объяснить внутренним кровотечением. В тяжелых ситуациях к типичным признакам травмы ключицы добавляется одышка и нехватка воздуха, причиной которых становится повреждение отломками ключицы плевры, покрывающей легкие. Это приводит к формированию у человека пневмоторакса, и сопровождается характерной для такого осложнения симптоматикой.

Причины и механизм перелома

Перелом ключицы со смещением обычно является следствием сильного механического воздействия. Такие травмы считаются нормальными, физиологическими.

Они возникают, когда сила воздействия превышает уровень эластичности костной ткани. Поражающим фактором может послужить сильный удар (драка, падение с высоты) или сдавливание верхней части туловища между двумя твердыми предметами (ДТП).

Физиологические переломы ключицы могут быть:

• Прямыми (удар наносится непосредственно по ключице), при которых кость разрушается непосредственно на месте удара. Обычно встречаются в зонах боевых действий или после драки,
• Непрямыми (удар приходится на отведенную руку). Сила воздействия поражающего фактора передается на ключицу опосредованно. Кость повреждается в месте наибольшего изгиба.

Патологические переломы возникают при наличии ряда заболеваний, сопровождающихся уменьшением эластичности и прочности костной ткани (ревматический артрит, рак, остеопороз, неправильное развитие скелета). При этом сила удара может быть минимальной. В отдельных случаях кость ломается вовсе без внешнего воздействия: достаточно сильного сокращения мышц.

Доврачебная помощь при травме

Достаточно просто диагностировать перелом ключицы, так как эта травма имеет ряд специфических симптомов. В месте повреждения возникает резкая боль, которая не уменьшается при обездвиживании, а если попробовать пошевелить рукой, то боль усиливается. Сразу после перелома в поврежденном месте развивается отек, повышается температура. При этом любое движение конечностью вызывает сильную боль. Пострадавший прижимает здоровой конечностью поврежденную, чтобы ограничить движение. Если пострадавший имеет худощавое телосложение, то невооруженным глазом видна деформация ключичной кости. Подобного рода переломы всегда сопровождаются смещением. Исключением может быть только трещина в костной ткани.

Пострадавший нуждается в срочной госпитализации, поэтому после перелома ключицы необходимо сразу же вызывать скорую помощь. Успех лечения во многом будет зависеть не только от грамотной терапии, но и от оперативной доврачебной помощи.

Болевой синдром всегда сопутствует повреждению кости, поэтому в первую очередь необходимо его уменьшить. Для этого подойдут обезболивающие препараты Кетанов, Ибупрофен, Пенталгин, Анальгин и другие лекарства похожего действия. Какая бы сильная боль ни мучила пострадавшего, нельзя давать ему больше двух таблеток сразу, так как это может вызвать побочный эффект. К месту повреждения нужно приложить холод. Это уменьшит боль и снизит отечность

Важно делать перерывы каждые 20 минут, чтобы не было обморожения. Необходимо обездвижить плечо

Лишние движения не только усилят боль, но и поспособствуют дальнейшему смещению отломков, что может привести к осложнениям. Дело в том, что здоровая ключичная кость защищает сосудисто-нервный пучок, поэтому при переломе отломки кости могут повредить важные нервные сплетения.

Пострадавшую конечность нужно зафиксировать полностью. Чтобы это сделать правильно, необходимо провести следующие действия:

1. Следует сделать плотный валик из мягкой ткани и вложить его в подмышечную впадину с поврежденной стороны.
2. Руку нужно согнуть в локте под углом 90 градусов.
3. Широкая повязка при переломе ключицы накладывается таким образом, чтобы захватить все предплечье и кисть, которые следует подвесить, зацепив повязку за шею.
4. Фиксирующей косынкой необходимо обездвижить конечность полностью, привязав плечо к туловищу.

Массаж

В зависимости от сложности перелома массаж разрешается начинать с 3-10 суток от получения травмы. Эта процедура усиливает кровоснабжение в поврежденном месте, ускоряя обмен веществ и регенерацию тканей, а также возвращает чувствительность кожным покровам в случае нарушения целостности нервных волокон.

В то время, пока плечо находится под повязкой, массировать можно только видимые части: руку, пальцы, грудную клетку, спину. Все движения мягкие, щадящие, выполняются в сидячем положении. Разрешены разминающие, поглаживающие, щипковые приемы

Важно, чтобы массаж делал профессионал, иначе возрастает риск смещения отломков

Диагностика перелома ключицы

Диагностика перелома ключицы со смещением или без смещения проводится врачом—травматологом. Как правило, весь перечень диагностических мероприятий доктор выполняет в приемном отделении стационара или в травматологическом пункте. Главные методы, которые применяет врач, состоят в следующем:

1. Данные объективного исследования. Травматолог проводит тщательный осмотр места повреждения. Для травмы ключицы характерна выраженная деформация участка, сильная отечность поврежденной области, в некоторых случаях, особенно при переломе ключицы со смещением, наблюдается крепитация (хруст) фрагментов кости. В ходе объективного исследования доктор обязательно проверяет наличие неврологических повреждений: определяет чувствительность руки на стороне повреждения, наличие или отсутствие активных движений. Кроме того, врачу необходимо оценить и возможные осложнения. Так, травматолог в ходе осмотра определяет наличие симптомов кровопотери вследствие повреждения крупных сосудистых пучков или затруднения дыхания, одышки как симптомов формирования пневмоторакса.
2. Рентгенологическая диагностика. Рентгенография — стандартный метод исследования при подозрении на травму ключицы. С его помощью врач определяет участок перелома, смещение ключицы. Перелом ключицы у ребенка часто сопровождается углообразным повреждением. При этом происходит смещение фрагментов кости, однако, сохраняется целостность надкостницы. Рентгенография традиционно выполняется в прямой проекции, но в сложных случаях, если травматологу не удается определить локализацию всех отломков ключицы, диагностику проводят дополнительно и в боковой проекции.
3. Дополнительным методом исследования, при недостаточной информативности рентгенологической диагностики, выступает компьютерная томография. Трехмерная реконструкция позволяет в полной мере увидеть картину травмы ключицы, определить степень смещения при переломе ключицы костных отломков.

Наконец, если травматолог подозревает осложнения в виде травматизации крупных сосудисто—нервных пучков, он направляет пациента на консультацию к неврологу и сосудистому хирургу.

Лечение и реабилитация

Лечением перелома занимается врач-травматолог. При квалифицированной терапии выздоровление ребенка до 1 года наступает за 12-20 дней. В больнице малышу прибинтовывают руку к туловищу на неделю. Под мышку укладывается специальный валик.

Родители должны тщательно следить за состоянием ребенка, в частности за кистью поврежденной руки. Если появилась синюшность, то повязку необходимо немного расслабить. Ребенок должен спать только на здоровой стороне.

Такая повязка накладывается только детям до 1 года, для лечения малышей 4-5 лет применяются другие методы. Основные способы лечения:

1. Надевание колец до уровня подмышек и стягивание их за спиной. Такая методика позволяет вытянуть мышцы, но она не дает возможность зафиксировать отломки кости. Ребенок должен ходить с таким фиксатором около 2 месяцев.
2. Повязка в форме восьмерки. Это более щадящий вид фиксации.
3. Гипсовая повязка. Перед ее наложением необходимо обязательно обезболить место травмы. Она позволяет зафиксировать перелом в правильном положении. Малыш должен ходить с ней в течение 21 дня. Перед снятием повязки делается рентгеновский снимок.
4. Шина Кузьминского. Это громоздкая,но эффективная конструкция. Она позволяет за несколько дней составить перелом со смещением. В этом случае ребенок должен спать только на спине.