Лечение повышенного внутричерепного давления у детей
Когда давление в черепе повышается из-за опухоли, гематомы, кисты или какой-либо другой проблемы, сдавливание мозговой ткани может привести к постоянной травматизации.
Внутричерепная гипертензия считается чрезвычайной неврологической ситуацией и должна быть оценена как можно скорее.
Уход за пациентами требует мультидисциплинарного подхода. Для обеспечения своевременного лечения и оптимальных результатов необходима оперативная и точная коммуникация между специалистами.
У большинства пациентов медикаментозное лечение гипертензии проходит успешно. Иногда симптомы внутричерепной гипертензии разрешаются после первоначальной диагностической поясничной пункции. Если это происходит, дальнейшего лечения не требуется. Повторная пункция может помочь некоторым пациентам, но её инвазивность и трудность выполнения у детей делают пункцию менее идеальной стратегией лечения. Снижение давления часто бывает лишь кратковременным.
Было доказано, что диета без соли и снижение массы тела являются полезными для взрослых пациентов. Если ребёнок страдает ожирением, снижение массы тела может быть полезным.
Когда требуется медицинское лечение, большинство детей реагируют на такие препараты, как стероиды, «Ацетазоламид», «Фуросемид» или «Топирамат».
Для детей с сильными головными болями и/или потерей зрения, при условии максимальной толерантности к лечению, выполняется хирургическое вмешательство.
Повышение внутричерепного давления у детей и его последствия предсказать сложно. Прогноз различается в широких пределах. Он зависит от главной причины, от того, как сильно повышается давление, и как долго оно сохраняется высоким. Используемые методы лечения также влияют на прогноз заболевания.
Причины высокого давления
Заболевание встречается у взрослых и детей. Его причины могут быть врожденными и приобретенными. Их условно делят на четыре группы:
- объемные образования. В данную категорию входят опухоли мозга, кисты, абсцессы, аневризма сосудов. Новообразование занимает место в черепной коробке, сдавливает отдельные участки мозга, смещает его структуры. Это приводит к изменению интракраниального давления. У маленьких детей внутричерепное давление выше нормы может быть обусловлено врожденными аномалиями развития. Чаще всего специалистами диагностируется микроцефалия или гидроцефалия. К патологии может привести травма во время родов, асфиксия, кислородное голодание плода. В группе риска — малыши, которые родились недоношенными;
- отеки. Характерны при развитии ряда заболеваний: при энцефалите, менингите, арахноидите, ишемическом инсульте, в результате ЧМТ, интоксикации, гипоксии. Отек может быть локальным, то есть затрагивающим отдельные участки мозга, или диффузным;
- повышенное кровенаполнение внутри черепа. Данная патология возникает при дисциркуляторной энцефалопатии и ряде других заболеваний. В данном случае увеличивается приток крови или затрудняется ее отток из сосудов, питающих головной мозг. Из-за повышенного кровенаполнения растет давление;
- расстройства ликвородинамики. В организме человека мозг окружен ликвором — цереброспинальной жидкостью, которая перемещается с определенной скоростью и воздействует на мозговые ткани, за счет чего создается внутричерепное давление. Часть ликвора попадает в кровь, а для замещения этого объема вырабатывается недостающее количество жидкости. Благодаря этому достигается постоянное давление, которое считается нормой. Инфекционно-воспалительные заболевания, травмы спины и головы приводят к различным нарушениям секреции и циркуляции спинномозговой жидкости. В этом случае всасывание ликвора становится медленным или чрезмерно активизируется его выработка. Ликвородинамические расстройства могут развиваться на фоне врожденных аномалий строения спинного и головного мозга. Возникает внутричерепная дистензия, при которой давление на мозг становится неравномерным. Избыточное скопление жидкости в черепной коробке вызывает компрессию отдельных участков и сосудов, что влечет изменения интракраниального давления.
Кроме травм и воспалений, нарушение выработки и циркуляции ликвора может вызвать лечение сильнодействующими препаратами. В группе риска находятся пациенты, которые вынуждены длительное время принимать гормональные средства, антибиотики, кортикостероиды. Избыточное количество витамина A при злоупотреблениях препаратами ретинола может приводить к изменениям внутричерепного давления.
Причины внутричерепного давления у грудничка
В зависимости от того, что вызвало повышение или понижение давления, проблема может иметь временный характер, а может мучить малыша до тех пор, пока не будет оказано лечение.
Причины, вызывающие временное ВЧД у новорожденных:
- обвитие пуповиной в утробе, из-за которого у ребенка развивается кислородное голодание (гипоксия);
- сильный токсикоз;
- длительные, тяжелые роды;
- отслойка плаценты;
- быстрое созревание плаценты;
- прием медицинских препаратов в ходе беременности.
Врожденная форма заболевания проявляется в первые несколько дней жизни.
По сути, главные факторы, которые вызывают повышенное внутричерепное давление у грудничка – это все, что препятствовало нормальному притоку кислорода для малыша в ходе беременности или родов.
В результате кислородного голодания, мозг ребенка пытается компенсировать нехватку кислорода повышением количества ликвора.
После того, как малыш рождается и оказывается в среде с достаточным количеством кислорода, дородовые проблемы проходят, со временем. Как правило, у грудничков диагностируют незначительное повышение внутричерепного давления.
Также внутричерепное давление у грудничков может временно повыситься при плаче, крике, физических нагрузках и сильных эмоциональных всплесках. Из-за этого родничок у ребенка может немного выбухать. Но это считается нормой.
Однако в ряде случаев, малыш рождается с повышенным внутричерепным давлением, которое не пройдет со временем самостоятельно (постоянное ВЧД). Сюда относят следующие причины:
- кровоизлияния в черепную полость;
- генетические аномалии;
- дефекты путей оттока ликвора;
- опухоль мозга;
- серьезные родовые травмы.
Данные факторы провоцируют стойкую форму повышенного (пониженного) ВЧД, которое требует обязательного врачебного вмешательства.
Врожденное и приобретенное ВЧД у грудничков
Врожденное внутричерепное давление у младенцев возникает в результате, как уже описали выше, анатомических нарушений, внутриутробных и вовремяродовых негативных влияний.
Бывает, что малыши рождаются на свет абсолютно здоровыми, но из-за влияния внешних факторов, на первых месяцах жизни младенец сталкивается с проблемами оттока ликвора в голове.
Приобретенное ВЧД у грудничков может возникнуть вследствие инфекционно-воспалительных процессов (энцефалит, менингит), абсцесса, полученных травм, сотрясений, постоянного пребывания в стрессовых условиях, перенесения операции на головном мозге и других нарушений метаболических процессов различной этиологии.
При этом движение или всасывание ликвора в желудочках нарушено. Основываясь на вышеуказанных причинах, выделяют врожденную и приобретенную гидроцефалию.
Способы измерения
Многие родители хотели бы узнать, как измерить показатели внутричерепного давления без посещения поликлиники в домашних условиях. Подобного метода не существует. Даже в условиях стационара точное определение значений внутричерепного давления у новорожденного ребенка или взрослого – сложная диагностическая процедура, нередко требующая трепанации (вскрытия) черепной коробки.
Чтобы приблизительно проверить значение внутричерепного давления, используют такие методы диагностики, как люмбальная пункция, исследование структур глазного дна, изучение состояния сосудов и скорости кровотока в голове. При подозрении на ВЧД, врач назначает обследование, учитывая анамнез (перенесенные травмы и инфекционные заболевания, интоксикации) и какой симптом преобладает.
Инвазивные методы
Эпидуральный метод измерения показателей внутричерепного давления показан взрослым и предполагает просверливание отверстия в кости черепа. Процедура проводится под анестезией. Через проделанное отверстие в полость черепа вводится сенсорный прибор, который показывает искомую величину. Вместо сенсорного датчика врач может использовать субдуральный винт, который также погружается во внутричерепное пространство.
Другая технология определения значения ВЧД – интравентрикулярный катетер, который помещается внутрь черепной коробки через предварительно просверленное отверстие в костной ткани. При помощи катетера измеряют нужные показатели и при необходимости удаляют излишки жидкости. Примерные значения внутричерепного давления измеряются в ходе проведения люмбальной пункции в поясничном отделе позвоночника, как показатель давления цереброспинальной жидкости в области субарахноидального пространства.
Нужно учитывать, что показатели давления цереброспинальной жидкости в области головы и позвоночника могут различаться, если из-за патологии нарушилась связь между спинальными и внутричерепными мозговыми структурами. Нарушение связи может возникать по причине развития опухоли. Инвазивные методы считаются самыми информативными, но представляют опасность для здоровья пациентов и проводятся в исключительных случаях.
Неинвазивные методы
Расчет значений ВЧД по формуле, где переменной величиной является скорость движения крови в кровеносной системе, дает приблизительный результат. Используются инструментальные методики – транскраниальная допплерография, в ходе которой фиксируется скорость крови в базальных венах и венозных синусах, определяется сопротивление кровотока в полости яремных вен.
Физикальная диагностика используется, если врач подозревает отклонение от нормы значений внутричерепного давления, а точное измерение инвазивными способами проводить нецелесообразно. В ходе осмотра невролог определяет неврологический статус пациента – психическое состояние, реакции на раздражители и уровень активности. При физикальном обследовании проверяют наличие изменений:
- Отек в области зрительного нерва.
- Изменение состояния нервов черепа.
- Кровоизлияние в зоне глазной сетчатки.
Осмотр глазного яблока и дна дает представление о патологических процессах, протекающих в тканях мозга. У взрослых пациентов и детей, способных взаимодействовать с врачом, оценивают двигательные функции – походку, тонус и силу мышц.
Если нарушения возникли вследствие полученной травмы в зоне головы, рекомендуется проверка состояния пациента по нормативам шкалы Глазго. Лабораторные анализы проводятся в случаях, когда повышение ВЧД спровоцировано интоксикациями организма. Назначают анализ электролитов, тестирование функций печени и почек, химико-токсикологическое исследование физиологических жидкостей.
Люмбальную пункцию или процедуру вентрикулостомии (создание дренажного отверстия в желудочке мозга) назначают для получения пробы цереброспинальной жидкости. Процедуры КТ или МРТ помогут выявить присутствие очагов кровоизлияния, объем желудочков, патологические изменения в области гематоэнцефалического барьера, тромбоз вен. Реоэнцефалография дает представление о сопротивлении костей черепа и мозговых структур.
Осмотр глазного дна
Органы зрения осматривают при помощи электрического офтальмоскопа или специального зеркала. Перед проведением обследования окулист закапывает в глаза пациента 1-процентный раствор гоматропина, чтобы расширились зрачки. Их характеристики, состояние глазного дна и сосудов позволяют судить об уровне ВЧД
Окулист обращает внимание на чрезмерное расширение сосудов, патологическое преобразование структуры тканей глаза, изменение контуров и окраски диска, образованного зрительными нервами
Этиология
Исходя из строения мозга понятно, что повышенное давление у ребенка может развиться вследствие увеличения в полости черепа объема спинномозговой жидкости, крови и тканей головного мозга. Повышение количества ликвора возможно при следующих обстоятельствах:
- при значительном увеличении выработки ликвора;
- при нарушении его всасывания в венозных синусах;
- при наличии препятствий на пути нормального тока жидкости.
Эти причины приводят к развитию такого серьезного заболевания, как гидроцефалия, или водянка мозга. У детей она чаще всего имеет врожденное происхождение и является следствием:
- разных аномалий развития (стенозы, заращения ликворных путей, микроцефалия);
- патологического течения беременности и родов у матери – тугое обвитие пуповиной, затяжные роды, гипоксия плода, отслойка плаценты и т. д.;
- эмбриональных опухолей (краниофарингиома или др.);
- внутриутробных инфекций (цитомегаловирус, краснуха и т. п.).
Данная патология является тяжелым заболеванием, которое выявляется вскоре после рождения и прогрессирует с возрастом.
Кроме врожденных, существует ряд приобретенных патологических состояний, симптомом которых является повышенное давление у детей внутри черепа. Например:
- повреждение мозговых желудочков при травме головы;
- наличие объемных образований, увеличивающих размеры мозга – опухоль или киста;
- нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния внутри черепа;
- тяжелое воспаление оболочек или мозгового вещества – менингит или энцефалит.
Во всех этих случаях происходит повреждение центральной нервной системы с развитием синдрома внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Чаще всего это состояние находится в ведении врачей-инфекционистов, травматологов, неврологов и нейрохирургов. Дети с ВЧГ находятся под постоянным наблюдением врачей. Следует понимать, что обычные неврологи в детских поликлиниках фиксируют повышенное ВЧД у многих детей до года, особенно родившихся с травмами в родах.
Если в процессе динамического наблюдения за ростом и развитием малыша все неврологические показатели приходят в норму, то диагноз чаще всего снимается. Повышенное давление у подростка 17 лет может быть связано как с врожденными причинами, которые реализуются в болезнь на фоне гормональной перестройки организма, так и приобретенными (нарушение венозного оттока, инфекции, травмы, отравления токсичными веществами).
Значительно реже может наблюдаться обратная ситуация (понижение ВЧД), каковы ее причины:
- ликворея – неконтролируемое истечение спинномозговой жидкости из-за нарушения целостности мозговых оболочек вследствие травмы позвоночника, головы или оперативного вмешательства;
- воспалительные процессы в желудочках мозга;
- обезвоживание организма вследствие многократной рвоты, инфекционной диареи и т. д.
Причины
Точный патогенез неизвестен. Обычно внутричерепное давление у детей остается постоянным и поддерживается на нормальном уровне из-за церебральной ауторегуляции. Внутричерепное давление (ICP) определяется продукцией и абсорбцией CSF.
Были предложены различные гипотезы и теории, такие как избыток продукции CSF, уменьшение ее оттока, увеличение объема церебральной крови, увеличение содержания воды в мозге, закупорка венозной системы, эндокринологические, метаболические причины, хроническое воспаление.
Еще одна загадка связана с желудочком. Несмотря на увеличение ICP, желудочки не увеличиваются в размерах.
Ожирение является важным фактором риска развития давления у женщин в постпубертатном возрасте. Установлено, что 91% пациентов возраста 15–17 лет страдают ожирением. Ожирение не является фактором риска у пациентов до пубертатного периода.
Вторичные причины внутричерепной гипертензии
Заболевание вызванное ими называется вторичная внутричерепная гипертензия (SIH).
Известно, что токсичность витамина А вызывает внутричерепную гипертензию (IIH). Впервые об этой ассоциации сообщили исследователи, потребляющие печень белого медведя, у которой очень высокий уровень этого витамина. Препараты, содержащие витамин А, обычно назначают подросткам от прыщей. Тетрациклиновые антибиотики также вызывают заболевание.
Некоторые медицинские состояния повышают риск. Исследования проиллюстрировали связь между анемией и внутричерепной гипертензией. Пациенты с серповидно-клеточной анемией имеют повышенный риск развития IIH.
Распространенность состояния при синдроме Дауна составляет 3,4 процента, что намного выше, чем в общей педиатрической популяции. Синдром Тернера также повышает риск развития повышенного давления у детей с гормоном роста или без него.
Различные системные заболевания связаны с синдромом внутричерепной гипертензии у детей, включая эндокринные, такие как гипопаратиреоз, заместительная терапия щитовидной железы, лечение рекомбинантным гормоном роста человека.
Другие медицинские состояния включают порок развития Киари, предшествующий менингит, гидроцефалию, краниосиностоз, черепно-мозговую травму, тромбоз верхних сагиттальных синусов, лейкоз, болезнь Лайма, застойную сердечную недостаточность, почечную недостаточность, трансплантацию почки.
Факторы риска вторичной внутричерепной гипертонии
| Препарат | Инфекционное заболевание | Медико-хирургические условия |
| Амиодарон; Циклоспорин; Налидиксовая кислота; Нитрофурантоин; Оральные контрацептивы; Терапия стероидами, их отмена; Тетрациклины; Аналоги витамина А; Литий; Пенициллин; Фенитоин; Сульфонамиды.Цитарабин; Миноциклин; Даназол; Заместительная терапия щитовидной железы; Гормон роста человека; Лейпрорелин ацетат; Десмопрессин; Транс-ретиноевая кислота. | Киосаки; В энцефалит; ВИЧ; Инфекционный мононуклеоз; Болезнь Лайма; Малярия; Полиомиелит; Предыдущий менингит; Сифилис; | Недостаточность надпочечников; Порок Киари; Хроническая анемия; Застойная сердечная недостаточность; Краниосиностоз;Болезнь Кушинга;Синдром Гийена-Барре; Гидроцефалия; Лейкемия;Синдром поликистозных яичников; Почечная недостаточность; Тромбоз сагиттального синуса; Системная красная волчанка; Травма головного мозга;Трисомия 21; Дефицит витамина D. |
Доброкачественная внутричерепная гипертензия у подростков
Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга) — клинический синдром, по своим проявлениям напоминающий опухоль мозга и хаpaктеризующийся повышением ВЧД в сочетании с нормальным уровнем лейкоцитов и белка в СМЖ, а также нормальным размеров, формой и расположением желудочков мозга.
Существует множество объяснений причины доброкачественной внутричерепной гипертензии, включая изменение абсорбции и продукции СМЖ, отек мозга, нарушение вазомоторного контроля и церебрального кровотока и венозную обструкцию. Причины заболевания многочисленны и включают метаболические нарушения (галактоземия, гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, гипофосфатазия, длительная кортикостероидная терапия или слишком быстрая отмена кортикостероидов, терапия гормоном роста, переедание или недостаточное питание ребенка, гипервитаминоз А, дефицит витамина А, болезнь Аддисона, ожирение, менархе, прием opaльных кoнтpaцептивов и беременность), инфекционные заболевания (roseola infantum, хронический средний отит и мастоидит, синдром Гийена-Барре), лекарственную интоксикацию (налидиксовая кислота, тетрациклин, нитрофурантоин, изотретиноин), гематологические нарушения (полицитемия, гемолитическая и железодефицитная анемия, синдром Вискотта-Олдрича), обструкцию путей оттока крови из полости черепа вследствие венозного тромбоза (тромбоз латерального или заднего сагиттального синуса), черепно-мозговой травмы и обструкции верхней полой вены.
Читать еще: Симптоматическая гипертензия что это такое
Наиболее распространенный симптом — головная боль. Хотя рвота также возникает, она редко бывает настолько постоянной и тяжелой, как рвота при опухолях задней черепной ямки. Пациенты часто предъявляют жалобы на диплопию вследствие поражения отводящего нерва. В большинстве случаев сознание ясное, другие общемозговые симптомы отсутствуют.
При обследовании ребенка грудного возраста, как правило, определяются выбухающий родничок и симптом «треснувшего горшка», или симптом Макъюина (Macewen) (перкуссия костей черепа вызывает звонкий резонирующий звук), вследствие расхождения костей черепа. Отек диска зрительного нерва в сочетании с увеличением слепого пятна — наиболее постоянный симптом у детей старше 1 года. Отек зрительного нерва у детей раннего возраста можно выявляться при УЗИ. При кампиметрии возможно обнаружение дефекта в нижней носовой части поля зрения. Очаговые неврологические симптомы не хаpaктерны для доброкачественной внутричерепной гипертензии и требуют исключения других заболеваний.
Лечение внутричерепной гипертензии у детей
Основная задача состоит в выявлении и лечении заболевания, лежащего в основе данного состояния. Доброкачественная внутричерепная гипертензия в большинстве случаев имеет тенденцию к самопроизвольному обратному развитию, однако атрофия зрительных нервов и слепота остаются наиболее серьезными осложнениями этого состояния. Необходимо решить вопрос о назначении антикоагулянтов при тромбозе венозного синуса. В большинстве случаев достаточно регулярного катамнестического наблюдения и определения остроты зрения.
Исследование ЗВП целесообразно, если острота зрения не может быть точно документирована. В других случаях ЛП (после КТ и МРТ) имеет как диагностическое, так и лечебное значение. Игла для ЛП оставляет небольшое отверстие в твердой мозговой оболочке, позволяющее СМЖ выходить из субарахноидального прострaнcтва, что приводит к снижению ВЧД. Несколько дополнительных ЛП с удалением достаточного количества СМЖ для снижения ВЧД на 50 % иногда приводит к обратному развитию патологического процесса. У некоторых пациентов эффективен ацетазоламид (диакарб, фонурит) в дозе 10-30 мг/кг/сут и к opгикостероиды. В редких случаях возникает необходимость в люмбоперитонеальном шунтировании и субтемпopaльной декомпрессии, если указанные выше терапевтические подходы неэффективны и наблюдается атрофия зрительных нервов.
В некоторых центрах проводится фенестрация (наложение окончатого дефекта) оболочки зрительного нерва. В целом всем пациентам с повышением ВЧД, резистентным к терапии, необходимо повторное нейрорадиологическое обследование, при котором могут выявляться медленно растущие опухоли или обструкция венозного синуса.
Диагностика
https://youtube.com/watch?v=XJRmnFXJEbc
Если заметны настораживающие признаки плохого самочувствия ребенка, его чрезмерная нервозность и раздражительность, необходимо проконсультироваться у участкового педиатра.
После осмотра маленького пациента врач может предложить некоторые методы обследования для подтверждения предварительного диагноза и назначения эффективного лечения.
Вид диагностики назначается по симптомам и направлен уточнение причины заболевания. При необходимости может понадобиться консультация невролога и офтальмолога.
Обследование ребенка проходит по такому алгоритму:
- доктор уточняет, как протекали беременность и роды, были ли травмы, болезни на позднем сроке;
- проводится поверхностное обследование, при котором измеряются параметры головы, оцениваются реакции и тонус основных мышц;
- внутричерепное давление у месячных грудничков измеряют посредством УЗИ через несросшийся родничок;
- исходя из возраста пациента и врачебных показаний, могут быть назначены томография, энцефалограмма. Эти процедуры дают возможность полноценно исследовать желудочки мозга;
- если проведенные диагностические методы оказались неэффективными и не принесли полезной информации, то могут назначаться две пункции: одна – с желудочков мозга, вторая – спинномозговая.
Если была проведена правильная диагностика и симптомы отвечают поставленному диагнозу, то приступают к процессу выявления причины высокого давления и назначению подходящей терапевтической методики.
