Разновидности и симптомы патологии
Существует две классификации галактоземии новорожденных: по степени выраженности симптомов и по виду фермента, которого не хватает в организме для преобразования галактозы в глюкозу. В таблице представлено описание разновидностей патологии в зависимости от вида дефицитарного фермента:
| № п/п | Фермент | Легкая степень | Тяжелая степень |
| 1 | GALE | Протекает бессимптомно | Тяжелые нарушения слухового аппарата |
| 2 | GALT | Характерные симптомы болезни вследствие интоксикации галактозой | Смерть новорожденного |
| 3 | GALK | Протекает бессимптомно, выявляется только с помощью специальных лабораторных исследований | Развивается катаракта |
Согласно другой классификации, галактоземию различают по степени тяжести. Характеристика степеней представлена в таблице:
| № п/п | Степень | Симптомы |
| 1 | Легкая | Малыша рвет после грудного вскармливания, он теряет в весе, отстает в развитии, присутствует слабость и вялость. |
| 2 | Средняя | Развивается анемия, желтуха, катаракта. Ребенок отстает в психофизическом развитии. |
| 3 | Тяжелая | Проявляется с первых дней жизни грудничка. Малыш рождается крупным – от 5 кг, в первые же дни у него очень низкий сахар в крови, водянистый понос, кровоизлияния, судороги (рекомендуем прочитать: как выглядят и как распознать судороги у ребенка?). |
Если с патологией ничего не делать, к концу первого месяца у малыша развивается почечная недостаточность и катаракта на оба глаза. К третьему месяцу появляется цирроз печени, асцит и гепатоспленомегалия. При патологии Дюарте болезнь проходит бессимптомно.
Диагностические методы, нормы галактозы в крови у детей
Во многих странах, в том числе и в России, диагностика делается сразу после появления малютки на свет. Берется забор крови из капилляров:
- на 4 сутки – у рожденных вовремя детей;
- на 8–9 сутки – у недоношенных младенцев.
В лаборатории производят генетический анализ для обнаружения наследственных мутаций. Если было выявлено наличие патологии, врач назначает дополнительные исследования, чтобы обнаружить возможные нарушения внутренних органов:
- УЗИ брюшной полости на выявление поражений печени и почек;
- обследование головного мозга;
- осмотр хрусталика на наличие первичных признаков катаракты.
Если у женщины есть подозрения на плохую наследственность, она может сделать анализы во время беременности:
- забор амниотической жидкости путем прокалывания брюшной полости женщины;
- биопсия хориона (части плаценты).
В норме количество галактозы в крови – около 0,8 г/л. При патологии количество галактозо-1-фосфата возрастает в 8 – 10 раз.
Диагностика галактоземии у новорожденных
С целью снижения риска развития осложнений очень важной является как можно более ранняя диагностика галактоземии. На сегодняшний день во многих родильных домах у всех новорожденных в обязательном порядке берется анализ на галактоземию (скрининг)
Родителям же следует насторожиться при возникновении следующих симптомов галактоземии: у ребенка после начала кормления грудным молоком или молочной смесью появляется понос и рвота, желтеют слизистые и кожные покровы (в первую очередь склеры глаз). Также о наличии заболевания могут свидетельствовать обильное отхождение газиков и вздутие животика, отставание в психическом и физическом развитии, замедленный рост ребенка. Если существует хоть малейшее подозрение, необходимо срочно проконсультироваться с педиатром и сдать анализ на галактоземию.
Лабораторные методы диагностики галактоземии сводятся преимущественно к обнаружению повышенного содержания галактозы в моче и крови. Помогает установить правильный диагноз проведение теста на всасывание D-ксилозы и нагрузочные пробы с галактозой и глюкозой. Несомненным подтверждением наличия галактоземии у пациента служит генетическое тестирование, благодаря которому врачи выявляют мутантный ген, отвечающий за развитие заболевания.
К неспецифическим лабораторным анализам на галактоземию относятся биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Эти методы позволяют определить, как прогрессирует заболевание и степень поражения внутренних органов. Для этих же целей широко применяют инструментальные методы диагностики (электроэнцефалография, изучение хрусталика глаза при помощи щелевой лампы, УЗИ органов брюшной полости, пункционная биопсия печени).
Перспективы лечения галактоземии в будущем
Генетическая терапия
Одним из перспективных направлений лечения галактоземии является генетическая терапия. Ее суть заключается во введении здоровой копии поврежденного гена, ответственного за синтез фермента галактозы-1-фосфата у новорожденных с галактоземией.
Данная процедура является сложной, требует использования высокотехнологичного оборудования и больших финансовых затрат. Однако, генетическая терапия позволяет предотвратить развитие галактоземии в будущем путем коррекции поврежденного гена.
Использование новых лекарственных препаратов
В настоящее время идет работа над разработкой новых лекарственных препаратов для лечения галактоземии. Эти препараты предназначены для увеличения активности фермента галактозы-1-фосфата или его аналогов, что помогает снизить уровень галактозы в крови.
Важным преимуществом новых лекарственных препаратов является их простота использования и относительная доступность. Некоторые из них могут быть использованы в качестве профилактических мер при выявлении риска развития галактоземии у новорожденных.
Проведение генетического скрининга
Для предотвращения развития галактоземии в будущем, важно проводить генетический скрининг у будущих родителей. Данный анализ позволит выявить носителей гена, ответственного за развитие галактоземии
Сравнение перспективных направлений лечения галактоземииНаправление леченияПреимущества
| Генетическая терапия | Позволяет корректировать поврежденный ген, предотвращая развитие галактоземии в будущем |
| Использование новых лекарственных препаратов | Простота использования и доступность |
| Проведение генетического скрининга | Позволяет выявлять носителей гена, ответственного за развитие галактоземии, и предпринимать меры предварительной диагностики и лечения новорожденных |
Прогноз и профилактика галактоземии
Лечение галактоземии, начатое с первых дней жизни позволяет избежать развития цирроза, катаракты, олигофрении . Если лечение начато в более поздние сроки, когда уже произошло поражение печени и ЦНС, с помощью рациональной диетотерапии прогрессирование заболевания можно замедлить. При тяжелых формах галактоземии может быть летальный исход. Диспансерное наблюдение ребенка с галактоземией осуществляется педиатром, генетиком, диетологом, детским окулистом и детским неврологом. Детям с галактоземией присваивается инвалидность.
Учитывая наследственную обусловленность галактоземии, медико-генетическое консультирование рекомендуется пройти будущим родителям, в чьих семьях есть родственники или дети с данным заболеванием. Беременным с высоким риском рождения ребенка с галактоземией, следует ограничить употребление молочных продуктов.
Здравствуйте, дорогие читатели! Заболевание, о котором мы сегодня поговорим, в медицинской практике диагностируется крайне редко. Но, если уж диагностируется, то влечет за собой массу проблем, которые затем могут сопровождать кроху всю жизнь, а то и совсем искалечить ее или стать причиной летального исхода.
Именно поэтому об этом заболевании нужно знать. Знать, чтобы предотвратить или своевременно оказать нужную помощь. Итак, галактоземия – что это такое, когда и почему она возникает, как ее выявить и можно ли ее вылечить.
Галактоземия – это наследственное заболевание, суть которого сводится к тому, что организм новорожденного не усваивает галактозу. А ведь она является одним из основных компонентов молока и молокосодержащих продуктов, которые и составляют его рацион. Не расщепляясь, она накапливается в клетках нервной системы, внутренних органах и хрусталике, вследствие чего и оказывает на них токсическое воздействие. В итоге это приводит к развитию патологий и заболеваний.
Но страшен синдром галактоземии не только этим. Дело в том, что сам организм нуждается в глюкозе, которая образуется благодаря распаду галактозы. И, не получая ее, в первую очередь, страдают клетки головного мозга и миокарда. Стоит ли говорить о том, что этот фактор пагубно влияет на их состояние.
Наличие галактоземии становится очевидным уже через несколько дней после появления малыша на свет.
Во-первых, об этом свидетельствуют признаки недуга, а, во-вторых, результаты анализов. Забор крови обычно осуществляется на третий день жизни малыша. Он и показывает отсутствие фермента, отвечающего за процесс расщепления этого вещества.
Вопрос-ответ:
Что такое галактоземия?
Галактоземия — это редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением метаболизма галактозы (одного из основных сахаров в молоке и молочных продуктах), которое приводит к накоплению токсичных метаболитов в организме.
Какие симптомы галактоземии у новорожденных?
Симптомы галактоземии у новорожденных могут включать: рвоту, диарею, необычный запах мочи, отсутствие физиологического желтушного окраса кожи, задержку в физическом развитии, задержку в психомоторном развитии, увеличение размеров печени и другие.
Как диагностируется галактоземия у новорожденных?
Диагностика галактоземии у новорожденных проводится с помощью анализа крови на наличие галактозы и других метаболитов, а также на основе клинических проявлений заболевания.
Как лечится галактоземия у новорожденных?
Лечение галактоземии у новорожденных состоит в исключении галактозы из рациона, что позволяет предотвратить развитие токсичных метаболитов. Кроме того, проводится симптоматическое лечение.
Каковы причины галактоземии у новорожденных?
Галактоземия у новорожденных обусловлена наследственным нарушением работы фермента, который должен расщеплять галактозу в организме.
Может ли галактоземия у новорожденных привести к серьезным осложнениям?
Да, галактоземия у новорожденных может привести к серьезным осложнениям, таким как нарушения психомоторного развития, нарушения функции печени, осложнения зрения, нарушения в работе почек и другие.
Можно ли предотвратить галактоземию у новорожденных?
Предотвратить галактоземию у новорожденных нельзя, так как это наследственное заболевание. Однако, при наличии рисковых факторов (если родители уже имели ребенка с галактоземией), можно проводить генетическое консультирование при планировании беременности.
Существуют ли способы лечения галактоземии у взрослых?
Галактоземия — это заболевание, которое обусловлено нарушением наследственных факторов, и оно не может проявляться у взрослых без предварительного проявления у новорожденных. Если у взрослого обнаружили галактоземию, то это может быть связано с нарушениями работы какого-то органа, и для лечения необходимо обращаться к врачам соответствующих специальностей.
Какие анализы нужны для диагностики галактоземии?
Для диагностики галактоземии необходимо пройти ряд анализов, которые позволят определить наличие или отсутствие заболевания у новорожденного ребенка.
Один из главных анализов, который требуется пройти, это анализ крови на наличие уровня галактозы. Если уровень галактозы повышен, это может свидетельствовать о наличии галактоземии.
Также необходимо провести анализ мочи на наличие галактозы. Это позволит убедиться в том, что повышенный уровень галактозы действительно связан с заболеванием.
Дополнительно может потребоваться провести тест на активность галактозидазы, чтобы подтвердить диагноз галактоземии. Этот тест позволит определить, насколько хорошо работает фермент, ответственный за расщепление галактозы в организме.
Важно пройти все необходимые анализы, чтобы точно определить наличие галактоземии у новорожденного и начать лечение вовремя
Методика лечения
Основной вопрос, волнующий родителей деток, которые, к несчастью, столкнулись с такой проблемой, – это лечение галактоземии. В этом-то и кроется вся сложность ситуации. По сути, кардинальному лечению это заболевание не поддается. Так как проблема скрыта на генетическом уровне, человеку придется с самого рождения до последних дней мириться с ее наличием и приспосабливаться к особенным потребностям своего организма. Иными словами, требуется специальная диета, которую придется соблюдать пожизненно.
При галактоземии у малыша родители должны четко придерживаться диеты, назначенной врачом. Иначе неприятных последствий не избежать
Для новорожденного грудное вскармливание становится табу, от которого зависит жизнь и развитие малыша
Также важно исключить и различные молочные смеси для искусственного вскармливания. В отличие от лактазной недостаточности , галактоземия является более серьезным нарушением
В этом случае нужно полностью исключить из рациона все продукты, в состав которых входит галактоза. Это касается молочных заменителей без содержания лактозы.
В последующем ребенку нельзя будет также употреблять кисломолочную продукцию, масло и маргарин и все те продукты, которые могут содержать их следы. Иными словами, придется навсегда отказаться от выпечки, колбасной продукции, большинства сладостей и т.д. Проблема заключается в том, что при производстве продуктов питания некоторые из них могут содержать молочные следы из-за специфики технологии. Небольшие дозы галактозы в последующей жизни не причинят особого вреда, если эту случайность не вводить в постоянство.
Чем же заменить молочное питание?
Для новорожденного выходом из ситуации может стать употребление в пищу воды с кукурузным крахмалом, миндального молока, соевых продуктов и подобной еды. По мере роста ребенка нужно корректировать рацион и постепенно вводить в употребление различные питательные каши, приготовленные исключительно на воде. Витамины, содержащиеся в молоке и схожей продукции, можно извлечь из других доступных для употребления продуктов: фруктов, овощей, яиц, а также рыбных и мясных блюд, масел растительного происхождения и т. д.
Не стоит пугаться и унывать, если у вашего ребенка была обнаружена галактоземия. Все, что нужно в этом случае, – соблюдение правильной диеты. Конечно же, насладиться всеми гастрономическими изысками в дальнейшем ему не удастся, но это вовсе не означает, что на жизни можно поставить крест, ведь при правильном образе жизни ребенок будет развиваться вполне естественно и полноценно. В последующем такой рацион питания войдет в привычку, и человек попросту не будет замечать подобного недостатка своего организма.
Галактоземия – редкое наследственное заболевание, вызванное нарушением обмена веществ, при котором происходит ненормальный процесс метаболизма углеводов галактозы. Нельзя путать галактоземию с непереносимостью лактозы. Эти два заболевания никак не связаны между собой. Галактоземия наследуется генетически, аутосомно-рецессивным типом, и возникает вследствие недостаточной активности фермента, отвечающего за полноценное усвоение галактозы организмом.
Впервые данное заболевание было описано в 1917 году, а уже в 1956 году была выявлена главная причина болезни – нарушение метаболизма галактозы.
Галактоземия у новорожденных встречается примерно в 1 случае из 15-20 тысяч. Очень редкое заболевание, которое иногда можно встретить в Японии и гораздо чаще – среди ирландских кочевников (или ирландских цыган), что обусловлено инбридингом в пределах относительно небольшого генофонда.
Как повлиять на галактоземию во время беременности
Соблюдайте диету
Если у вас выявлено наличие галактоземии, необходимо снизить потребление продуктов, содержащих галактозу
Во время беременности особенно важно следить за своим питанием. Исключите из рациона молочные и молочно-сырные продукты, а также некоторые виды фруктов, которые содержат галактозу
Необходимо учитывать, что место галактозы может занять другие виды углеводов.
Проводите дополнительное обследование
При галактоземии риск развития у новорожденных растет. Во время беременности необходимо проводить дополнительное обследование для выявления этой патологии. Необходимо обратиться к врачу-генетику.
Обратитесь к врачу для назначения лекарств
Существуют лекарства, которые уменьшают количество галактозы в организме. Но назначать их должен только врач, после проведения необходимых исследований. Во время беременности необходимо соблюдать все рекомендации и исключить самолечение.
Лечение галактоземии
Основная роль в лечении галактоземии принадлежит диетотерапии. Особенность питания при галактоземии заключается в пожизненном исключении из рациона продуктов, содержащих лактозу и галактозу: любого молока (женского, коровьего, козьего, детских молочных смесей, низколактозных смесей и пр.), всех молочных продуктов, хлеба, выпечки, колбас, конфет, маргаринов и др. При галактоземии запрещается употребление растительных и животных продуктов, содержащих потенциальные источники галактозы – галактозиды (бобовые, соя) и нуклеопротеины (почки, печень, яйца и др.).
Дети, страдающие галактоземией, обеспечиваются специальными смесями на основе изолята соевого белка, гидролизата казеина, синтетических аминокислот, а также безлактозными казеинпредоминантными молочными смесями. С 4-х месячного возраста вводятся фруктовые и ягодные соки; с 4,5 месяцев – фруктовое пюре; с 5 месяцев – овощное пюре; с 5,5 месяцев – безмолочные каши из кукурузной, гречневой или рисовой муки в разведении специализированной смесью; с 6 месяцев – мясной прикорм на основе мяса кролика, цыпленка, индейки, говядины; с 8 месяцев – рыба. Альтернативным источником углеводов для пациентов с галактоземией служат продукты на основе фруктозы.
Для улучшения метаболических процессов назначаются поливитамины, кокарбоксилазу, АТФ, оротат калия. Лицам с галактоземией противопоказан прием спиртовых настоек и гомеопатических препаратов, поскольку последние содержат лактозу. Дети с речевыми нарушениями нуждаются в консультации логопеда и целенаправленной работе по коррекции ОНР .
Диагностика галактоземии
Для снижения риска развития осложнений при галактоземии необходимо как можно более раннее выявление патологии. Возможна пренатальная диагностика галактоземии, включающая проведение биопсии хориона , амниоцентеза с последующим исследованием ворсин и амниотической жидкости. В России, согласно современным стандартам, осуществляется скрининг новорожденных на следующие наследственные заболевания: фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз , галактоземию, адрено-генитальный синдром и муковисцидоз . Неонатальный скрининг проводится на 3-5 сутки у доношенных детей и 7-10 сутки – у недоношенных . С этой целью производится забор капиллярной крови, которая переносится на фильтровальную бумагу и виде высушенных пятен отправляется в генетическую лабораторию.
Если при неонатальном скрининге у ребенка выявляется подозрение на галактоземию, проводится повторное решающее тестирование. В случае повторного обнаружения высокого уровня галактозы в крови или низкого уровня исследуемого фермента, ребенку устанавливается диагноз галактоземии. Сведения о таком ребенке сообщаются участковому педиатру , а семья новорожденного приглашается на консультацию генетика в медико-генетическую консультацию. Врач-генетик проводит подробный анализ родословной, выполняет генетическое тестирование для выявления мутантного гена, объясняет специфику питания ребенка с галактоземией.
Иногда для диагностики галактоземии прибегают к определению уровня галактозы в моче, проведению нагрузочных проб с галактозой и глюкозой. Мониторинг биохимических показателей крови и общего анализа крови и мочи при галактоземии позволяет определить степень повреждения внутренних органов (почек, печени и др.).
Дети с галактоземией нуждаются в консультации детского невролога , детского офтальмолога , проведении электроэнцефалографии , УЗИ органов брюшной полости , биомикроскопии глаза . В некоторых случаях показана пункционная биопсия печени . Галактоземию следует дифференцировать от других гликогенозов, сахарного диабета I типа , врожденной атрезии желчных протоков, гепатита , гемолитической болезни новорожденных .
Что такое галактоземия, чем она опасна и по каким причинам возникает у детей?
Галактоза – это моносахарид, поступающий вместе с молочными продуктами. Новорожденные получают его вместе с грудным молоком как один из компонентов дисахарида лактозы.
Чтобы галактоза усвоилась, ее нужно преобразовать в глюкозу. Однако вследствие некоторых генных мутаций у малютки может отсутствовать фермент галактозо-1-фосфатуридилтрансфераза, который преобразует галактозу в глюкозу. Такой недуг называется галактоземия.
Галактоземия – это генетическое нарушение, проявляющееся в мутации гена, ответственного за образование расщепляющего фермента. Оно передается по наследству и является аутосомно-рецессивным. Мать и отец должны носить мутировавший ген, чтобы болезнь проявилась у младенца.
Галактоземия – редкое заболевание. С этой патологией рождается 1 младенец из 70 тыс. В регионах, где распространены близкородственные связи, мутации встречаются чаще. Фото больных детей можно посмотреть ниже.
Галактоза – токсичное вещество, которое накапливается в тканях из-за неспособности организма преобразовать его в глюкозу. Без помощи в первые месяцы жизни умирает до 75% больных грудничков. При тяжелых стадиях болезни поражаются многие внутренние органы, особенно головной мозг и глазной аппарат.
ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: глюкоза при желтухе для новорожденных: инструкция по применению и дозировка
Симптомы и суть проблемы
Галактоземия может поначалу не давать о себе знать. Новоиспеченные родители и даже врачи могут попросту не заметить ее развитие. Тем не менее, уже через несколько дней признаки становятся очевидными. Дело в том, что основной пищей новорожденного является молоко и молокосодержащие продукты. В них присутствует такое вещество, как галактоза. При наличии данного заболевания галактоза у новорожденного не усваивается организмом и постепенно накапливается, что приводит к серьезным изменениям.
Наиболее характерные симптомы галактоземии выражаются в следующем:
- тошнота и рвота после кормления;
- частые поносы;
- апатическое состояние малыша;
- отечность;
- помутнение хрусталика глаза;
- увеличение печени;
- асцит;
- желтуха;
- судороги;
- перевозбуждение.
Причины галактоземии
Галактоземия является врожденной патологией, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, т. е. заболевание проявляется только в том случае, если ребенок наследует две копии дефектного гена от каждого из родителей. Лица, гетерозиготные по мутантному гену, являются носителями заболевания, однако у них тоже могут развиваться отдельные признаки галактоземии в легкой степени.
Превращение галактозы в глюкозу (метаболический путь Лелуара) происходит при участии 3-х ферментов: галактоза-1-фосфатуридилтрансферазы (GALT), галактокиназы (GALK) и уридиндифосфат-галактозо-4-эпимеразы (GALE). В соответствии с дефицитом этих ферментов различают 1 (классический вариант), 2 и 3 тип галактоземии.
Выделение трех типов галактоземии не совпадает с порядком действия ферментов в процессе метаболического пути Лелуара. Галактоза поступает в организм с пищей, а также образуется в кишечнике в процессе гидролиза дисахарида лактозы. Путь метаболизма галактозы начинается с ее превращения под действием фермента GALK в галактозо-1-фосфат. Затем при участии фермента GALT галактозо-1-фосфат преобразуется в УДФ-галактозу (уридилдифосфогалактозу). После этого с помощью GALE метаболит превращается в УДФ – глюкозу (уридилдифосфоглюкозу).
При недостаточности одного из названных ферментов (GALK, GALT или GALE) концентрация галактозы в крови значительно повышается, в организме накапливаются промежуточные метаболиты галактозы, которые вызывают токсическое поражение различных органов: ЦНС, печени, почек, селезенки, кишечника, глаз и др. Нарушение метаболизма галактозы и составляет суть галактоземии. Наиболее часто в клинической практике встречается классический (1 тип) галактоземии, обусловленный дефектом фермента GALT и нарушением его активности. Ген, кодирующий синтез галактоза-1-фосфатуридилтрансферазы, находится в околоцентромерном участке 2-ой хромосомы.
Какие рекомендации нужно соблюдать при применении специальной диеты?
При галактоземии у новорожденных, очень важно соблюдать специальную диету, чтобы избежать рисков здоровья. Некоторые из рекомендаций, которые должны быть соблюдены при применении специальной диеты:
- Употребляйте молочную продукцию, которая не содержит лактозу, такие как обезжиренное молоко, кефир и йогурт.
- Избегайте продукты, содержащие галактозу и лактозу, такие как сыр, мягкие сыры, мороженое и т.д.
- Питайтесь продуктами, богатыми кальцием, такими как орехи или соевые продукты, чтобы снизить вероятность развития ослабления костей.
- Контролируйте количество красного и белого мяса в своей диете, так как избыток белка может увеличить количество азота в крови.
Соблюдение правильной диеты поможет контролировать рост и развитие новорожденного и снизить риски для его здоровья. Однако, рекомендуется проконсультироваться со специалистом, чтобы разработать индивидуальный план питания подходящий для каждого конкретного случая.
Лечение галактоземии у новорожденных
Диета и контроль приема галактозы
Для лечения галактоземии у новорожденных необходимо строго контролировать прием галактозы. Это достигается путем диеты, в которую не входят молоко и молочные продукты. Вместо них рекомендуется использовать специальные формулы на основе соевого белка.
При лактозной непереносимости необходимо полностью исключить лактозу из рациона питания. Для этого необходимо контролировать состав продуктов и изучать его перед покупкой. Существуют также специальные лактозо- и галактозосодержащие добавки, которые следует исключить из рациона ребенка.
Профилактика осложнений
Для профилактики осложнений галактоземии у новорожденных необходимо регулярно контролировать уровень галактозы в крови и следить за состоянием печени. В случае развития осложнений проводятся дополнительные мероприятия — введение инъекций, проведение лечебной гипербарической оксигенации и другие меры, направленные на нормализацию состояния ребенка и поддержание его здоровья.
Консультация специалистов
Для лечения галактоземии у новорожденных необходимо проводить регулярные консультации специалистов: гастроэнтеролога, гематолога, педиатра. Также может потребоваться консультация диетолога и генетика, который поможет оценить вероятность наследственности заболевания и его риски при последующих беременностях. Своевременные консультации помогут предотвратить развитие осложнений и поддерживать здоровье ребенка в долгосрочной перспективе.
