Гипотрофия у детей раннего возраста: 1, 2 и 3 степени (лечение, профилактика)

Причины заболевания

Мы уже выяснили, что гипотрофия у детей может быть врожденной, а также приобретенной. Какие основные причины возникновения этого заболевания?

Врожденная патология чаще всего диагностируется в случаях неправильного питания беременной женщины. Новомодные диеты, на которых сидят будущие мамы, представляют опасность для плода. Кроме того малыш может пострадать, если у беременной диагностирована плацентарная недостаточность, соматические заболевания, токсикоз.

В зоне риска находятся женщины, решившие выносить ребенка в пожилом, либо в юном возрасте, а также если отец и мать состоят в родственном браке. Часто врожденная гипотрофия сопровождает развитие детей с хромосомными мутациями, к примеру, синдромом Дауна.

Приобретенную гипотрофию могут спровоцировать несколько факторов. Рассмотрим каждый из них по отдельности:

• Недокорм, причем он может быть как количественным, так и качественным. В первом случае ребенок недополучает нужный объем питания, во втором – его кормят малокалорийной смесью.
• Инфекционные заболевания у детей раннего возраста, а также их последствия. Это сепсис, постоянно повторяющиеся болезни верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
• Пороки развития. Атрезия желчных путей, пороки сердца, почек, центральной нервной системы, другие заболевания.
• Синдром мальабсорбции – хронического расстройства процессов переваривания пищи. Как правило, в группе риска пациенты с муковисцидозом, лактазной недостаточностью, целиакией или пищевой аллергией (рекомендуем прочитать: как лечить муковисцидоз у детей?).

СИМПТОМЫ

Симптомы зависит от степени тяжести синдрома:

• I степень. Признаки отставания от оптимальной массы тела находятся на уровне 10–20%. Наблюдается незначительная потеря объема подкожной жировой клетчатки в области живота. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается снижение аппетита, бледность покровов, снижение мышечного тонуса и нарушение сна.
• II степень. Имеет выраженную симптоматическую картину. Недостаток роста составляет 2–4 см, а дефицит веса находится в пределах 20–30%. У ребенка отмечается слабость и апатия, сухость кожи, ее шелушение и некоторая припухлость. Микроциркуляция нарушена, а тонкий слой подкожной клетчатки сосредоточен только в области лица. Эти симптомы сопровождаются тошнотой, рвотой и неустойчивостью стула. При прослушивании сердца отмечается приглушенность тонов и тахикардия. Нарушается функция дыхания и снижается давление.
• III степень. Дефицит веса более 30% чреват задержкой развития и тяжелыми состояниями. Возникает высокий риск анорексии. Кроме того, ребенок теряет приобретенные ранее навыки. Его кожные покровы бледные, сухие, подкожная клетчатка отсутствует. Наблюдается атрофия мышц, возникают симптомы обезвоживания, сердечная деятельность снижается, а температура тела падает ниже нормы.

Что такое Гипотрофия у ребенка –

Гипотрофия — это детская патология, которая может носить врожденный или приобретенный характер, проявляется как большой недостаток веса.

Приобретенная форма гипотрофии говорит о неправильном рационе малыша, о нехватке каких-либо веществ. После рождения в некоторых случаях грудничок начинает терять жировую прослойку, мышечный скелет слабый, рост замедленный. При сложной форме заболевания детский организм практически не сопротивляется возбудителям инфекционных заболеваний, постепенно происходят физиологические нарушения организма.

Гипотрофия может завершиться летальным исходом. Это происходит по причине недостаточности питания, потому организм открыт для воздействия большинства опасных внешних факторов.

Врожденная форма гипотрофии появляется у ребенка в процессе роста. Среди причин болезни беременной женщины, внутриутробная гипоксия, наследственность, инфекционные болезни плода.

Гипотрофия и вторичные инфекции

Как было отмечено выше, при гипотрофии ребенку тяжело справляться с инфекциями. Грипп, который не представляет опасности для здоровых детей, у ребенка с гипотрофией протекает в осложненных формах, течение затянувшееся. Часты осложнения: латентный мастоидит, отит, бронхопневмония.

Инфекции, вызванные патогенными коли-бактериями, приводят к гипотрофии и – в большинстве случаев – к коли-сепсису. Часто бывают долго длящиеся кожные инфекции, которые вызваны гноеродными бактериями. Гипотрофию усиливает и интерстициальная плазмоцеллюлярная пневмония, которая бывает в виде внутрибольничной эндемии. Она представляет опасность не только для детей с гипотрофией, но и для недоношенных малышей.

Инфекции, которые присоединяются к гипотрофии, скорее приводят к смертельному исходу при любой форме заболевания. Причина в том, что процесс гипотрофии ускоряется, а также инфекционные болезни начинают протекать очень неблагоприятно. В странах третьего мира высокая смертность у детей с классическими инфекциями вызвана именно частой гипотрофией. К примеру, от кори в развивающихся странах умирает в 2-3 раза больше малышей, чем в развитых странах.

Коррекция питания малышей с кишечными коликами

Если малыш страдает от колик, обязательно нужно обратить внимание на его питание: как на диету, так и на технику кормления. Необходимо исключить перекорм ребенка.

Мамам детей, находящихся на грудном вскармливании, при необходимости врач посоветует, как скорректировать рацион

Врач может дать рекомендацию исключить продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сахар и кондитерские изделия, сладкий чай с молоком, виноград, сладкие творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки), и продукты, богатые экстрактивными веществами (крепкие мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия), а также продукты с высоким аллергизирующим потенциалом. Цельное молоко заменяют кисломолочными продуктами.

Мамам детей, находящихся на грудном вскармливании, при необходимости врач посоветует, как скорректировать рацион. Врач может дать рекомендацию исключить продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сахар и кондитерские изделия, сладкий чай с молоком, виноград, сладкие творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки), и продукты, богатые экстрактивными веществами (крепкие мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия), а также продукты с высоким аллергизирующим потенциалом. Цельное молоко заменяют кисломолочными продуктами.

Если Вы хотите узнать больше о том, как нужно питаться кормящей маме, то рекомендуем прочитать наш материал.

Поскольку у младенцев с упорными коликами высока вероятность непереносимости белков коровьего молока, то в ряде случаев кормящей маме рекомендуют переход на безмолочную диету, при этом естественное вскармливание сохраняется в полном объеме.

Так как заглатывание воздуха может способствовать развитию колик, важно правильно прикладывать ребёнка к груди, а для детей, находящихся на искусственном вскармливании, можно использовать специальные соски с антиколиковым клапаном. Он препятствует заглатыванию воздуха и при этом обеспечивает полноценное беспрерывное кормление. Еще больше узнать о том, как правильно выбирать не только соски, но и бутылочки для кормления, можно в статье «Выбор бутылочки и соски».

Еще больше узнать о том, как правильно выбирать не только соски, но и бутылочки для кормления, можно в статье «Выбор бутылочки и соски».

Помимо этого, нужно внимательно отнестись к выбору детской молочной смеси. Для малышей, которые страдают от колик при искусственном или смешанном вскармливании, часто рекомендуют использование смесей класса «комфорт». Такие смеси произведены на основе частично расщепленного молочного белка. Кроме того, в них понижено содержание лактозы, потому что лактазная недостаточность также способствует появлению колик. Смеси комфорт содержат такие важные ингредиенты, как пребиотики и пробиотики – и это не случайно. Ряд клинических исследований доказал, что они помогают формированию здоровой микрофлоры кишечника малыша и оказывают положительный эффект на течение младенческих кишечных колик. Всем этим критериям соответствует смесь Similac Комфорт, которая была создана для детей, страдающих коликами, а также запорами и повышенным газообразованием. Similac Комфорт – это единственная в России смесь типа «Комфорт» с 2 FL олигосахаридами грудного молока для укрепления иммунитета5. Так же, как и все продукты Similac, она не содержит пальмовое масло, что положительно сказывается на пищеварении малыша и способствует лучшей переносимости смеси.

Длительность применения лечебных смесей определяется индивидуально для каждого ребенка и зависит от терапевтического эффекта. В большинстве случаев у детей старше четырех месяцев выраженность колик существенно уменьшается, или они полностью исчезают, поэтому ко второму полугодию жизни ребенок может быть полностью переведен на базовую адаптированную молочную смесь, соответствующую его возрасту.

Материал подготовлен на основании источников: 

1. «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», М.: Союз педиатров России, 2019,
2. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей под ред. Тутельяна В.А., Коня И.Я., Каганова Б.С. Москва, 2013. — 264 с.
3. Клиническая диетология детского возраста: руководство для врачей. Под редакцией Боровик Т.Э., Ладодо К.С. Москва, 2015. — 720 с.
4. Захарова И.Н. и соавт. «Младенческие кишечные колики: лечить или не лечить?». Учебное пособие для врачей. Москва, 2013. 

5. Среди всех представленных в продаже на территории РФ детских смесей с названием «Комфорт» по данным розничного мониторинга Нильсон, по состоянию на 01.02.2021.

ДИАГНОСТИКА

При проведении диагностики гипотрофии необходимо учитывать несколько важных моментов. Одним из показателей вероятных отклонений являются изменения в работе органов и систем.

Клинические признаки для выявления гипотрофии:

• трофические изменения;
• истончение жирового слоя под кожей;
• нарушение пищеварения;
• изменение метаболизма;
• нарушения в работе ЦНС.

Одним из главных критериев является толщина подкожного жирового слоя: чем он меньше, тем сильнее выражена гипотрофия.

Дифференциация синдрома производится с заболеваниями, симптомы которых проявляются снижением массы тела, малым ростом и отставанием физического развития ребенка. К ним относится нанизм, или дефицит гормона роста. При данном заболевании отсутствуют трофические изменения, подкожная клетчатка не истончена, а размер органов соответствует размерам тела.

Характер каловых масс является одним из признаков тяжести патологического состояния. Недостаточное содержание белка в рационе ребенка приводит к тому, что для компенсации его дефицита организм задействует внутренние резервы в виде собственной мышечной ткани и жирового слоя. Одним из продуктов метаболизма в этом случае выступает аммиак, который придает моче характерный запах. При помощи лабораторных исследований крови удается выявить снижение количества эритроцитов и гемоглобина, недостаток витаминов, микроэлементов и нарушения в работе печени.

В случае осложнений со стороны внутренних органов применяются такие методы инструментальной диагностики, как электрокардиограмма сердца и электроэнцефалограмма головного мозга.

Ультразвуковое исследование применяется при обследовании внутренних органов и для выявления внутриутробной гипотрофии в период беременности на основе антропометрических показателей.

При постановке диагноза врач оценивает бытовые условия, социальное и материальное состояние семьи, а также проводит опрос родителей на предмет генетических патологий. Как правило, диагностика гипотрофии не составляет сложности, проблемы могут возникать при выявлении причин этого состояния.

Что такое гипотрофия и как часто она встречается у детей

Гипотрофия — явление в развитых странах редкое. По данным Всемирной организации здравоохранения на каждых сто грудничков приходится семь-восемь малышей с гипотрофией.

В странах развивающихся этот показатель гораздо выше — целых двадцать малышей из каждых ста страдают от гипотрофии. Гипотрофию можно диагностировать только у малышей до двух лет, по достижении этого возраста организм начинает развиваться иначе.

Гипотрофия — это состояние, которое развивается при нехватке питательных веществ в организме. Бывают количественная и качественная нехватки. Количественная — это когда еды мало.

Качественная развивается в случае неправильно подобранного искусственного прикорма. Материнское молоко в достаточных количествах к качественной нехватке привести не может.

Важно! Гипотрофия — причина снижения иммунитета, отставания в психическом и физическом развитии, нарушения обменных процессов и развития хронических заболеваний. Говорить о гипотрофии можно уже при снижении веса малыша на 10 % от нормы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Рассматривая возможные отрицательные последствия гипотрофии, необходимо учитывать стадию развития заболевания. Так, легкая выраженность гипотрофии не сказывается на здоровье ребенка. Недостаточная масса тела может провоцировать склонность к переохлаждениям, но при правильном уходе и полноценном питании эти факторы легко нивелируются.

Серьезные осложнения зачастую связаны с предрасположенностью к инфекционным процессам и развитию сопутствующих патологий.

Осложнения гипотрофии:

• затяжные простудные и вирусные заболевания;
• хроническая гипоксия плода;
• желтуха новорожденных;
• геморрагическая болезнь новорожденных;
• воспаление толстого и тонкого отделов кишечника (энтероколит);
• заражение крови (сепсис);
• дефицит витамина D (рахит);
• анемия;
• воспаление легких;
• воспаление среднего уха;
• задержка умственного развития.

Постановка диагноза

Для диагностики патологии необходимо знать, как протекала беременность, были ли заболевания у будущей мамы, как проходили роды, наличие врожденных патологий у новорожденного. При необходимости пациент направляется на исследования: общий, биохимический анализ крови, копрограмму, исследование рН кала, биопсию тонкого отдела кишечника для оценки работы ворсинок. Врачи могут прибегнуть к следующим диагностическим исследованиям:

• ЭКГ.
• УЗИ брюшной полости.
• ЭхоКГ.
• ЭЭГ.

Определяют степень гипотрофии, тяжесть патологического процесса. Важными в диагностике считаются три критерия: отставание в весе, индекс упитанности, наличие нарушений в функционировании внутренних органов.

выбран не существующий Элемент 5799

Диагностика

Для установления заболевания и определения его степени, врач проводит опрос пациента (или его родителей).

В ходе опроса устанавливается характер питания ребенка (количество и качество), условия проживания малыша, особенности гигиенического ухода за ним, образ жизни и распорядок дня, принимает ли ребенок медикаменты.

В процессе визуального осмотра врач оценивает телосложение малыша, состояние его кожи, волос, ногтей, определяет тонус мышц, следит за поведением ребенка.

Необходимы и лабораторные исследования:

• общий анализ крови и мочи;
• анализ кала на содержание непереваренных жировых элементов;
• исследование иммунной системы;
• УЗИ органов ЖКТ.

Профилактика гипотрофии у детей

Грудное вскармливание

Одной из основных причин гипотрофии у детей является недостаток питательных веществ в пище. Грудное молоко является идеальным питанием для новорожденных и младенцев. Оно содержит все необходимые питательные вещества для правильного развития и роста ребенка.

• Начинайте грудное вскармливание с первых дней жизни ребенка.
• Кормите ребенка по требованию – чаще в первые месяцы жизни, затем постепенно снижайте частоту кормления.
• Контролируйте вес ребенка и обратитесь к врачу, если есть подозрение на гипотрофию.

Разнообразное и правильное питание

После замены грудного молока на прикорм, важно обеспечивать ребенка правильным и полноценным питанием

• Включайте в рацион ребенка овощи, фрукты, ягоды.
• Давайте предпочтение натуральным продуктам и избегайте питания высококалорийными продуктами с малым содержанием питательных веществ.
• Не перекармливайте ребенка, следите за количеством и качеством пищи.

Физическая активность

Регулярная физическая активность не только способствует развитию ребенка, но и помогает контролировать вес и профилактировать гипотрофию.

• Создайте условия для активной игры и движения ребенка.
• Регулируйте время, проводимое с устройствами на экранах – ограничьте их время.
• Создайте здоровые привычки у ребенка, например, ходить по лестнице вместо использования лифта, делать зарядку по утрам и т.д.

Причины развития и группы риска

Врожденная гипотрофия у детей возникает вследствие таких неблагоприятных моментов как:

1. Материнский фактор (неправильное или неполноценное питание будущей мамы в период беременности, ее юношеский, либо, наоборот, пожилой возраст на момент зачатия, работа на вредном производстве, вредные привычки, частые стрессы во время вынашивания ребенка, перенесенные в период беременности вирусные и инфекционные заболевания).
2. Отцовский фактор (наличие у отца ребенка на момент зачатия каких – либо хронических заболеваний, которые могут нанести вред нормальному развитию плода).
3. Плацентарный фактор. Плацента – важный орган, через который плод получает все необходимые для его развития питательные вещества. Нарушения сосудистой системы плаценты, ее преждевременное старение, отслаивание или предлежание нарушают процесс питания плода, приводя к различного рода аномалиям его развития.
4. Другие факторы, такие как многоплодная беременность, преждевременные роды, генетические мутации и аномалии.

Причины развития приобретенной гипотрофии гораздо более многочисленны:

Эндогенные факторы	Экзогенные факторы
Частые аллергические реакции в раннем возрасте	Заболевания инфекционного и бактериального характера
Аномалии развития тканей организма	Отсутствие нормальных условий содержания и воспитания ребенка (систематическое нарушение распорядка дня, несоблюдение гигиены и прочее)
Иммунодефицитные состояния как первичного, так и вторичного характера	Систематический недокорм ребенка при естественном или искусственном вскармливании, частые срыгивания, перерастающие в рвоту
Врожденные заболевания внутренних органов и систем	Отравления некачественными продуктами питания или вредными химическими соединениями
Нарушения работы щитовидной железы, гормональные дисфункции
Нарушение функции всасывания питательных веществ
Наследственные нарушения обменных процессов в организме

В чем причины белково-энергетической недостаточности у детей? Читайте об этом здесь.

Степени гипотрофии у детей и симптомы нарушения

Первая степень

Заболевание характеризуется небольшим снижением аппетита, сопровождающимся нарушением сна и частым беспокойством. Кожа малыша обычно остается практически неизмененной, но имеет пониженную упругость и бледноватый вид. Худоба просматривается лишь в области живота, при этом тонус мышц может быть нормальным (иногда немного сниженным).

В некоторых случаях 1 степень гипотрофии у детей раннего возраста может сопровождаться анемией или рахитом. Наблюдается и общее снижение работы иммунной системы, от чего малыши чаще болеют, выглядят менее упитанным в сравнении со сверстниками. У некоторых детей может наблюдаться расстройство пищеварения, приводящее к диарее или запорам.

Часто 1 степень нарушения остается практически незаметной для родителей, и выявить ее может только опытный врач при тщательном осмотре и проведении диагностики, в ходе чего он должен выяснить, не является ли худоба малыша особенностью его телосложения и наследственным фактором.

Некоторым детям высокий рост и худоба передаются по наследству от родителей, поэтому стройной молодой маме не следует переживать, что ее малыш не выглядит таким же упитанным, как остальные, если при этом он активен, весел и хорошо кушает.

Вторая степень

Характеризуется недостаточностью веса у детей в размере 20-30%, а также отставанием малыша в росте, в среднем на 3-4 см. При этом у младенца могут наблюдаться частые срыгивания, вялость, отказ от еды, низкая подвижность, постоянное состояние грусти, а также отсутствие тепла ручек и ножек.

При гипотрофии 2 степени у новорожденных наблюдается отставание в развитии не только в моторном, но и психическом, плохой сон, бледность и сухость кожи, частые шелушения эпидермиса. Кожа младенца отличается неэластичностью, она легко собирается в складки.

Худоба сильно выражена и затрагивает не только область живота, но и конечности, при этом у малыша отчетливо видны контуры ребер. Дети с такой формой нарушения очень часто болеют и имеют неустойчивый стул.

Третья степень

Малыши с этой формой нарушения сильно отстают в росте, в среднем до 10 см, и имеют дефицит веса более 30%. Характеризуется состояние сильной слабостью, безучастным отношением со стороны ребенка практически ко всему, плаксивостью, сонливостью, а также быстрой утерей многих приобретенных навыков.

Истончение подкожной жировой клетчатки отчетливо выражено по всему телу ребенка, наблюдается сильная атрофия мышц, сухость кожи, холодные конечности. Цвет кожных покровов бледный с сероватым оттенком. Губы и глаза малыша сухие, вокруг рта наблюдаются трещины. Часто детей встречаются различные инфекционные заболевания почек, легких и других органов, например, пиелонефрит, пневмония.

Правильное питание меню для подростков на неделю. Принципы здорового питания

Правильное питание для подростка, даже если он почти совершеннолетний, отличается от того, которое нужно взрослым. Связано это с обменными процессами, которые у детей происходят по-другому. Детский здоровый организм не имеет хронических заболеваний, из-за которых были бы показаны строгие диеты. Поэтому, главная задача – дать организму все полезные вещества, витамины и микроэлементы. Благодаря им, он будет полноценно развиваться, а выросший человек не будет иметь трудностей ни с лишними килограммами, ни о здоровьем.

Иногда, подростки имеют немного лишнего веса. Особенно, это волнует девушек. Но если речь не идет об ожирении, то ситуация не критичная и проблема исчезает по мере взросления. Несколько лишних килограммов менее вредны, чем истязание себя диетами, которое приведет к гормональным сбоям, проблемам с состоянием кожного покрова и волос, ломкости ногтевых пластин и таким заболеваниям, как гастрит или дискинезия.

Здоровое питание должно сочетаться с адекватными физическими нагрузками. Посещение тренажерного зала не рекомендуется, а прогулки в парке, катание на роликах и велосипеде, езда верхом, танцы, плавание будут полезными.

Принципы здорового питания просты:

1. Ежедневно, в организм должно поступать необходимое для поддержания сил количество белков, углеводов и жиров.
2. В рационе должны присутствовать витамины и микроэлементы.
3. Нежелательно употреблять вредные продукты и напитки.
4. Размер порций не должен превышать размер кулака.
5. Употребляемые продукты должны быть свежими и качественными.

Последний пункт особенно важен в случае с подростками, потому что еда – строительный материал, формирующий их тело на пути ко взрослому состоянию.

Следует заранее распланировать меню на неделю, чтобы успеть купить продукты и подготовить блюда. Большая часть последних готовится в духовке или на пару

Важно разнообразие продуктов. Тогда, ребенок, приходя домой с учебы, будет находить полезную еду и не захочет заменять ее на более доступную вредную. Как и в отношении всего воспитательного процесса, про пищевые привычки можно сказать, что привить их можно только на своем примере

Родители, ведущие нездоровый образ жизни и страдающие от лишнего веса, не смогут мотивировать ребенка есть здоровую еду

Как и в отношении всего воспитательного процесса, про пищевые привычки можно сказать, что привить их можно только на своем примере. Родители, ведущие нездоровый образ жизни и страдающие от лишнего веса, не смогут мотивировать ребенка есть здоровую еду.

Решив приучать чадо есть правильно, нужно вместе с ним пройти этот путь. В семье, где здоровая пища – норма жизни, дети продолжают следовать принципам правильного питания и в подростковом возрасте, не считая пример сверстников, посещающих фаст-фуды, достойным подражания.

Правильное питание для подростков играет очень важную роль. От рациона ребенка зависит состояние его здоровья, развития и роста организма.

Особенно в подростковом возрасте, когда организм полностью меняется, созревает, важно питаться сбалансировано, получать все необходимые витамины и микроэлементы

Диагностика для выявления гипотрофии у детей до года

Если вы считаете, что у вашего ребенка имеется дефицит массы тела, вам необходимо обратится к участковому врачу-педиатру.

При врачебном осмотре в детской поликлинике врач-педиатр проводит подробный сбор анамнеза, осмотр ребенка, контрольное взвешивание, убеждается в достаточности или недостаточности грудного молока, назначает дополнительные методы обследования – общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмму, кал на дисбактериоз и иммунограмму (по показаниям), а также консультации врачей-специалистов – невролога, ортопеда, офтальмолога, эндокринолога и иммунолога (по показаниям).

Диагностика гипотрофии 1 степени

Первичная диагностика осуществляется на приеме у педиатра, а затем, при подозрении на заболевание, проводится ряд дополнительных исследований.

Обследование проходит в следующем порядке.

1. Врач должен выяснить, как питается ребенок, какие имеются наследственные заболевания, принимает ли он лекарства и как за ним ухаживают.
2. Затем необходимо провести осмотр состояния волос, кожи, полости рта, ногтей и мышечной активности ребенка.
3. Вычисляется индекс массы тела и сравнивается с нормами развития. Вычисляется толщина подкожно-жирового слоя.
4. Проводятся анализы крови и мочи пациента.</ li>
5. Делается УЗИ внутренних органов и ЭКГ.
6. Проводится полное иммунологическое исследование и дыхательные пробы.
7. Полный биохимический анализ крови.
8. Проверяется кал на наличие дисбактериоза.

У новорожденных гипотрофию может определить неонатолог или участковый педиатр при плановом осмотре. Тогда помимо исследований могут назначаться консультации других врачей – узкопрофильных специалистов.