Общая информация о заболевании у ребенка
Мочевой пузырь — орган в виде мышечной полости, в который под острым углом входят две воронковидные трубки мочеточников.
По ним урина поступает в пузырь и выводится через мочеиспускательный канал. Каждый мочеточник снабжен сфинктером – клапаном, предотвращающим обратное течение мочи за пределы мочевого пузыря.
Сбой в работе клапана нарушает слаженную деятельность органов системы мочевыделения, и моча получает возможность двигаться в обоих направлениях: не только в пузырь, но и из него в мочеточник.
Это и называют пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Накапливаясь в трубке мочеточника, урина растягивает и деформирует его стенки, а попадание в мочу бактерий приводит к развитию инфекционных заболеваний.
В тяжелых случаях заброс мочи может доходить до почечных лоханок, что вызывает их расширение и способствует формированию в почках воспалительных и инфекционных процессов.
Обследование
При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.
6.1. Лабораторная диагностика
- 1Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
- 2Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
- 3Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.
6.2. Инструментальные методы исследования
Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.
Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.
Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.
Далее выполняется серия снимков (наиболее важную информацию представляют снимки, выполненные во время акта мочеиспускания).
С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.
УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.
При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.
Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника. Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса
Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.
Динамическая сцинтиграфия почек.
Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.
При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.
Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.
- Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
- Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.
Классификация
По механизму действия ПМР может быть:
- пассивным – заброс мочи происходит при наполнении мочевого пузыря;
- активным – наблюдается при мочеиспускании;
- смешанным, или пассивно-активным.
Вне зависимости от причины развития патологии, у ПМР выделяют 5 стадий заболевания:
- 1 стадия: рефлюкс мочи не далее мочеточников, деформация структур не наблюдается;
- 2 стадия: рефлюкс доходит до почек, деформация структур не наблюдается;
- 3 стадия: ПМР с признаками расширения лоханок и чашечек;
- 4 стадия: наличие умеренных признаков расширения в структуре мочеточников, лоханок и чашечек;
- 5 стадия: выраженное расширение всех структур с деформацией канала мочеточника и признаками дисфункции нефронов.
КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ПМР?
Ретроградный заброс (обратный ток) мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретро-везикального (пузырно-мочеточникового) сегмента.
Все причины условно можно разделить на 3 группы:порок развития пузырно-мочеточникового сегмента; следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией; нарушение нервного аппарата мочеточника.
Выделяют первичный и вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Причиной первичного ПМР является врожденная аномалия развития (врожденный дефекта устья мочеточника). Среди причин развития первичного ПМР выделяют:
- Короткий подслизистый (проходящий под слизистой оболочкой) туннель внутрипузырного отдела мочеточника (мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря под углом, близким к прямому, что не обеспечивает достаточного его смыкания мышечным слоем мочевого пузыря).
- Дистопия устья мочеточника (расположение устья мочеточника вне треугольника Льето (места нормального вхождения мочеточника в мочевой пузырь)).
- Удвоение мочеточника (нижерасположенный мочеточник лежит вне треугольника Льето).
- Стойкое зияние устья (отверстия) мочеточника в мочевом пузыре (по форме напоминает воронку или лунку для гольфа).
- Парауретеральный (расположенный около устья мочеточника) дивертикул (выпячивание стенки) мочевого пузыря (приводит к неполному смыканию устья мочеточника).
С ростом и развитием ребенка происходит дозревание структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем в некоторых случаях возможна спонтанная регрессия рефлюкса.
Причиной вторичного рефлюкса является повышение внутрипузырного давления, либо хронический воспалительный процесс, приводящий к склеротическим изменениям в области уретровизикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. Причинами могут быть:
- Цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря в области устьев мочеточников).
- Инфравезикальная обструкция (препятствие для оттока мочи, находящееся ниже мочевого пузыря): аденома простаты (доброкачественная опухоль предстательной железы, приводящая к сдавлению мочеиспускательного канала); клапан мочеиспускательного канала (тонкая перегородка из соединительной ткани, перекрывающая просвет мочеиспускательного канала); стриктура мочеиспускательного канала (сужение мочеиспускательного канала из-за массивного разрастания соединительной ткани); склероз шейки мочевого пузыря (утолщение стенки мочевого пузыря в области устья мочеиспускательного канала, создающее препятствие для оттока мочи); стеноз (сужение) наружного отверстия мочеиспускательного канала.
- Дисфункция (нарушение нормальной работы) мочевого пузыря: детрузорно-сфинктерная дискоординация (одновременное сокращение мочевого пузыря и мыщцы, закрывающей отток из мочевого пузыря. Ведет к резкому повышению давления внутри органа); гиперактивный мочевой пузырь (учащенное мочеиспускание (в том числе ночное), сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи).
- Сморщивание мочевого пузыря (уменьшение мочевого пузыря в объеме).
- Операции в область треугольника Льето.
Является ли диагноз мегауретера срочным показанием к операции?
Диагноз мегауретера в большинстве случаев не является срочным показанием для хирургического лечения, поэтому есть время, чтобы свести воедино все результаты исследований, верифицировать диагноз и определиться с лечением. Исключение составляют наиболее тяжелые формы мегауретера, осложненные острым пиелонефритом или почечной недостаточностью, требующие срочных действий (5-10% от общего числа больных).
У детей первого года жизни обоснованные показания к операциям ставятся, как правило, лишь в результате наблюдения и оценки, происходящих с течением времени изменений (динамики процесса). Оценка динамики выполняется при стандартных (!) УЗИ с наполненным и пустым мочевым пузырем, каждые 2 – 3 месяца.
Какие операции сегодня наиболее предпочтительны при ПМР?
Сегодня чаще всего урологи предлагают пациентам уколы объемообразующих препаратов под устье мочеточника. Они проводятся у совсем маленьких детей не сразу, а примерно через год-полтора после обнаружения патологии, чтобы мочеточник мог дозреть. Главное при этом – не допустить ситуацию до пиелонефрита, представляющего особую опасность для почек.
В отличие от геля «Дэм Плюс», который склонен к биодеградации и рассасывается со временем, препараты предыдущего поколения не рассасывались, мигрировали и вызывали рубцовые изменения в устье. К счастью, сейчас эта проблема успешно решена.
Варианты лечения
- 1Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
- 2Хирургическое лечение включает:
- Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
- Открытая реимплантация мочеточника.
- Лапароскопическая реимплантация мочеточника.
Методы терапии
Метод лечения патологии выбирается в зависимости от возраста больного и тяжести протекания заболевания.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей лечится успешно. Особенно благоприятные результаты достигаются при условии начала терапии на ранних этапах формирования патологии.
Часто ПМР у младенцев имеет тенденцию исчезать самостоятельно. Поэтому изначально назначается консервативная терапия, направленная на предупреждение и лечение инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.
Консервативное лечение
На данном этапе показаны следующие клинические рекомендации:
- прием антибиотиков и препаратов, снижающих давление;
- изменение рациона с ограничением употребления белков, соли и продуктов с большим количеством жира;
- мочеиспускание должно осуществляться с промежутком в два часа вне зависимости от наполненности пузыря;
- периодическое опорожнение мочевого пузыря через катетер;
- проведение физиопроцедур (электрофореза).
Консервативная терапия продолжается не менее 6 месяцев, а иногда ее длительность составляет 12 месяцев, но у 70% больных, а у детей до года и в 100% случаев, наступает полное излечение.
Оперативное вмешательство и его выды
Но не всегда удается избежать вмешательства хирурга. Операция показана в таких случаях:
- отсутствуют результаты от методов консервативного лечения;
- ПМР 3 и 4 стадии;
- повреждение обоих мочеточников;
- множественные рецидивы пиелонефрита;
- аномальное строение мочеточника.
При наличии таких факторов проводится оперативное вмешательство с помощью эндоскопа. Это малоинвазивный метод, при котором в нижнюю часть устья мочеточника вживляется имплантат, позволяющий смыкаться верхней и нижней части устья. В результате удается снизить проявление рефлюкса.
Не все аномалии развития можно исправить эндоскопическим методом. В этой ситуации, а также, если заболевание протекает в 4 и 5 стадии, прибегают к хирургической операции на открытом пузыре.
Один вариант подразумевает формирования нового дублирующего клапана мочеточника из слизистой оболочки органа. Подшитая определенным образом слизистая, будет выполнять роль сфинктера, перекрывая обратный путь потоку урины из пузыря.
Современный метод установки искусственного сфинктера применяется довольно редко из-за высокой стоимости операции.
После хирургического вмешательства выздоровление наблюдается более чем у 80% пациентов, но такой метод имеет и свои недостатки:
- больной подвергается общему наркозу;
- при необходимости повтора, оперативное вмешательство будет проходить с затруднениями;
- способ требует продолжительного периода восстановления.
Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса
Постановка диагноза начинается с осмотра. Врач спрашивает об имеющихся жалобах, времени и очередности их появления. Обязательно уточняется наличие хронических патологий мочевыделительных путей. Измеряется давление, поскольку при такой патологии может развиться гипертония.
Проводится осмотр пациента, пальпация (ощупывание) области живота и поясницы. Поколачивание по поясничной области при этой патологии может сопровождаться болью. Зачастую прощупываются переполненный плотный мочевой пузырь и увеличенные почки.
С целью дифференциальной диагностики – исключения других болезней – назначают:
- УЗИ почек и мочеточников. Обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы и путей оттока урины. С помощью УЗИ также можно выявить наличие врождённых аномалий, вызвавших развитие пузырно-мочеточниковых рефлюксов.
- УЗИ органов малого таза. Исследование выявляет камни, опухоли, воспалительные процессы в мочевом пузыре, приводящие к рефлюксу.
- УЗИ простаты. Этот орган, расположенный в малом тазу, окружает мочеиспускательный канал. Поэтому опухоли и возрастное увеличение простаты приводят к сдавлению уретры, сопровождающемуся нарушением мочеиспускания и переполнением мочевыделительных путей.
- Различные пробы мочи, во время которых обнаруживают снижение плотности урины, уменьшение ее выделения, примеси крови, гноя, белка. В анализах мочи также могут присутствовать болезнетворные бактерии.
- Общий анализ крови, в котором может обнаруживаться ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
- Биохимический анализ крови, при проведении которого исследуются основные почечные показатели – креатинин, мочевина, органические кислоты, белки, электролиты – калий, натрий, хлор.
- Для уточнения диагноза также могут назначаться анализы на половые инфекции и цистоскопия – осмотр слизистой мочевого пузыря с помощью прибора цистоскопа.
УЗИ почек
Проанализировав результаты исследований, врач не только выяснит наличие болезни, но и определит ее причину.
Классификация
Рефлюкс почек у маленьких детей может быть нескольких видов, каждый из которых отличается характером течения болезни и наличием тех или иных симптомов.
- Форникальный рефлюкс. Моча проникает в паренхиму органа из-за того, что слизистая оболочка стала проницаемой.
- Тубулярный рефлюкс. Из канальцев урина попадает в межуточную ткань почек без надрыва чашечки.
По типу течения патология может быть постоянной или проходить со временем.
Также рефлюкс может быть:
- активным – урина попадает обратно в мочеточник при освобождении мочевого пузыря;
- пассивным – моча возвращается в мочеточник только при условии полного мочевого пузыря.
В зависимости от причины выделяют такие виды патологии:
- первичная – врожденные аномалии строения системы мочевыделения. Недуг обнаруживается в раннем детстве;
- вторичный рефлюкс – развивается вследствие проведения операций на почках или мочевом пузыре. Спровоцировать недуг может хроническое воспаление и другие патологии мочевыделительных органов. Этот вид болезни чаще всего обнаруживают у взрослых пациентов.
Как правило, рефлюкс бывает односторонним, но встречается двухстороннее нарушение.
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может осуществляться как консервативными, так и оперативными методами. Как правило, воспалительные заболевания мочевыводящей системы подлежат консервативному лечению – медикаментозной терапии антибактериальными (против конкретных возбудителей), десенсебилизирующими, иммунокорригирующими средствами. Также применяется местная и общая физиотерапия.
Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится при неэффективности проведенной консервативной терапии (в течение 6-12 месяцев). В настоящее время хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса осуществляется эндоскопическим (при I-III степени рефлюкса) и оперативным способами (при рефлюксе IV—V степени).
Пациенты, страдающие пузырно-мочеточниковым рефлюксом, а также перенесшие операцию по поводу заболевания, находятся на диспансером наблюдении у урологов и нефрологов (специалистов по диагностике и лечению заболеваний почек). Рекомендуется регулярное выполнение лабораторных исследований мочи, УЗИ почек, цистографии и др. исследований, профилактическое лечение пиелонефрита и других заболеваний мочевыводящих путей.
ГУТА КЛИНИК располагает диагностической базой, представленной оборудованием экспертного уровня от ведущих мировых производителей. У нас работают высококвалифицированные специалисты, имеющие богатый клинический опыт диагностики и лечения всех видов и степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и взрослых. Мы проводим динамическое наблюдение за больными, перенесшими операцию по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, профилактику и лечение сопутствующих заболеваний мочевыводящей системы (пиелонефрита, цистита и др.).
Этиология
Предрасполагающие факторы развития подобного недуга будут несколько отличаться для врождённого и приобретённого пузырно-мочеточникового рефлюкса.
В первом случае формирование ПМР обуславливается:
- стойким расхождением краев мочеточника;
- анатомически неправильным расположением устьев этого органа, т. е. некорректным вхождением мочеточника в мочевой пузырь;
- укороченным подслизистым туннелем во внутрипузырном отделе;
- удвоением мочеточника;
- наличием врождённого дивертикула, который локализуется возле устья мочеточника.
Вторичной разновидности патологии способствует протекание иных недугов со стороны мочевыделительной системы. Это означает, что вторая категория причин может быть представлена:
- циститом;
- синдромом гиперактивного мочевого пузыря;
- клапаном, который перекрывает просвет мочеиспускательного канала;
- аденомой простаты, что является доброкачественным новообразованием предстательной железы у представителей мужского пола;
- стриктурой мочеиспускательного канала;
- склерозом шейки мочевого пузыря;
- сужением наружного отверстия канала мочеиспускания;
- детрузорно-сфинктерной дискоординацией;
- уменьшением объёмов мочевого пузыря;
- перенесёнными ранее врачебными вмешательствами в области треугольника Льето.
Также стоит выделить факторы риска, повышающие вероятность формирования такой болезни:
- отягощённая наследственность;
- травмирование спинного мозга;
- злокачественные или доброкачественные новообразования спинного мозга или с локализацией в области малого таза;
- врождённые аномалии, негативно влияющие на спинной мозг, в частности, расщепление позвоночника.
Диагностика
Как было указано выше, подобное патологическое состояние не имеет специфической симптоматики, именно это обуславливает осуществление в процессе диагностики широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований. Однако им должны предшествовать мероприятия, выполняемые лично урологом. К ним можно отнести:
- анализ истории болезни и жизненного анамнеза не только пациента, но и его ближайших родственников – для установления возможной причины, повлиявшей на развитие недуга;
- тщательный физикальный осмотр, направленный на пальпацию нижней части передней стенки брюшной полости и почек. Сюда также стоит отнести измерение АД;
- детальный опрос больного или его родителей – для составления полной картины протекания болезни и определения степени выраженности симптоматики.
Лабораторная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса предусматривает осуществление:
общеклинического анализа мочи – для установления количества эритроцитов и лейкоцитов, концентрации белка и глюкозы;
общего анализа крови – при этом обращают внимание на СОЭ, уровень лейкоцитов и эритроцитов;
биохимии крови.
Наиболее ценными в процессе установления правильного диагноза считаются следующие инструментальные диагностические мероприятия:
- нефросцинтиграфия – пациенту вводят безопасное радиоактивное вещество и при помощи специального устройства следят за тем, как почки его выводят;
- УЗИ почек – для оценивания их размеров и расположения. Помимо этого, такая процедура поможет выявить двухсторонний рефлюкс;
- экскреторная урография – представляет собой рентгенографию с применением контрастного вещества;
- КУДИ – для определения функционирования нижних мочевых путей;
- урофлоуметрия – для оценивания скорости потока урины;
- цистоскопия – для осмотра внутренней поверхности и слизистой оболочки мочевого пузыря и устьев мочеточника;
- микционная цистоуретрография.
Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?
У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.
Каковы причины ПМР?
Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения.
Ведущие врачи
Вотяков Евгений Олегович
Оперирующий уролог, уролог-онколог
Дунайский пр., 47
Тер-Аветикян Аветик Зареевич
Уролог
ул. Маршала Захарова, 20, Выборгское шоссе, 17-1
Привалов Дмитрий Владимирович
Оперирующий уролог
пр. Ударников, 19
Сергиенко Андрей Юрьевич
Оперирующий уролог
Дунайский пр., 47, Выборгское шоссе, 17-1
Палий (Абрамова) Марина Владимировна
Уролог-андролог, хирург-уролог, детский уролог
пр. Ударников, 19, ул. Маршала Захарова, 20
Долобешкин Дмитрий Сергеевич
Оперирующий уролог
Дунайский пр., 47, ул. Маршала Захарова, 20
Душенков Константин Дамирович
Оперирующий уролог
пр. Ударников, 19
Журавский Дмитрий Александрович
Дунайский пр., 47, ул. Маршала Захарова, 20
Посмотреть всех
Шелковая Ольга Владимировна
Дунайский пр., 47
Устинов Павел Николаевич
Дунайский пр., 47
Мирзоев Руслан Елчинович
Выборгское шоссе, 17-1
Задорожный Никита Сергеевич
Выборгское шоссе, 17-1
Матякубов Расул Рахимович
ул. Маршала Захарова, 20
Павлов Роман Александрович
Дунайский пр., 47
Попова Ольга Александровна
Выборгское шоссе, 17-1
Радионов Иван Сергеевич
пр. Ударников, 19
Шлёнский Даниил Сергеевич
пр. Ударников, 19
